□李香利 LI Xiang-li 施劍青 SHI Jian-qing 薛麗娜 XUE Li-na 葉和珍 YE He-zhen*

乳腺癌術(shù)后化療為其主要治療方法，由于化療藥物刺激性強(qiáng)，引起的不良反應(yīng)較多，臨床多采用中心靜脈置管PICC(Peripherally Inserted Central Catheters， PICC)來減少不良反應(yīng)的發(fā)生及反復(fù)穿刺的痛苦。由于護(hù)理不當(dāng)、患者活動(dòng)幅度過大等原因，PICC 置管的患者可能會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等問題，不僅會(huì)給患者帶來生理方面的痛苦，還會(huì)影響患者治療的依從性、增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[1-3]。研究表明，對(duì)PICC 進(jìn)行安全管理能夠保證化療的效果，提高患者的生活質(zhì)量[1]。因此，制定并嚴(yán)格執(zhí)行PICC 的安全管理制度是非常必要的。

6S 管理起源于日本，包括整理(Seiri)、整頓(Seition)、清掃(Seico)、清潔(Seiketsu)、素養(yǎng)(Shitsuke)、安全(Safety) 6個(gè)方面。相關(guān)研究將6S 管理應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科、ICU 重癥監(jiān)護(hù)室和門診的安全管理中，均取得了良好效果，降低了護(hù)理缺陷發(fā)生率、減少患者并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者治療依從性和提高患者的生活質(zhì)量[4-7]。本研究旨在對(duì)我院乳腺外科乳腺癌PICC 置管患者進(jìn)行6S 管理，并觀察比較實(shí)施效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。研究抽取2016 年8 月至2017 年2 月在我院乳腺外科接受手術(shù)聯(lián)合化療并行PICC 置管的乳腺癌患者50 人為對(duì)照組，2017 年3 月至2017 年9 月在我院乳腺外科接受手術(shù)聯(lián)合化療并行PICC 置管的乳腺癌患者共50 人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為乳腺癌者，治療方法為乳房切除聯(lián)合化療，行PICC 置管且病情穩(wěn)定者；(2)年齡為18 ～65 歲；(3)無重要臟器、造血功能異常者；(4)化療藥物以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)；(5)認(rèn)知功能正常、溝通交流無障礙者；(6)對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情突然加重或死亡，不能完成本研究者；(2)主動(dòng)退出者。在研究過程中，干預(yù)組中1 例因主動(dòng)放棄而退出，1 例死亡剔除，對(duì)照組中2 例因死亡剔除，最終完成本研究的干預(yù)組和對(duì)照組各48 例，共96 例。

2.研究方法

2.1 對(duì)照組。對(duì)照組采用乳腺癌PICC 置管常規(guī)護(hù)理安全管理：(1)定期組織科室護(hù)理人員進(jìn)行PICC 相關(guān)理論和實(shí)踐技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和各類意外事件的應(yīng)急預(yù)案，密切觀察患者病情，做好預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥的護(hù)理措施，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)見性；(2)建立并執(zhí)行護(hù)理安全制度與規(guī)范，統(tǒng)一PICC 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，導(dǎo)管維護(hù)流程，完善護(hù)理記錄并存檔；(3)增強(qiáng)護(hù)理人員的安全服務(wù)理念，提高PICC 護(hù)理的安全意識(shí)，明確對(duì)PICC 置管患者安全管理的必要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC 相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患并采取相應(yīng)措施；(4)建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極與患者及家屬進(jìn)行溝通，疏導(dǎo)其疑惑并給予心理護(hù)理。

2.2 干預(yù)組。干預(yù)組在護(hù)理安全管理的基礎(chǔ)上實(shí)施6S 管理，具體管理措施如下：(1)整理：將乳腺外科病區(qū)內(nèi)的醫(yī)療物品進(jìn)行區(qū)分，將使用頻率高的物品保留并定點(diǎn)存放，將無明顯標(biāo)記、不再使用的不必要的物品進(jìn)行清除，騰出空間并進(jìn)行充分利用，避免誤用，營造明朗的工作環(huán)境，避免導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。(2)整頓：將所需要使用的物品整齊定點(diǎn)放置、定量放置、定人管理，并加以明顯易懂標(biāo)識(shí)，根據(jù)PICC 置管和維護(hù)的相關(guān)用物使用頻率進(jìn)行合理安放，并用明顯標(biāo)識(shí)進(jìn)行標(biāo)示，以方便護(hù)士迅速獲得所需物品器材，節(jié)省時(shí)間，提高效率。(3)清掃：將病區(qū)的治療場所進(jìn)行徹底的打掃，做好相關(guān)儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)，切斷院內(nèi)污染源，保持工作場所干凈、整潔，保持儀器設(shè)備干凈和正常運(yùn)行。進(jìn)行PICC 護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和消毒隔離制度。(4)清潔：對(duì)治療場所及病區(qū)環(huán)境隨時(shí)進(jìn)行清潔，定期、定時(shí)進(jìn)行巡查，實(shí)施獎(jiǎng)罰制度，將上述3S實(shí)施的措施制度化、規(guī)范化。(5)素養(yǎng)：通過前期四個(gè)方面的改善措施，幫助乳腺外科護(hù)理人員成為遵標(biāo)準(zhǔn)、守規(guī)范、負(fù)責(zé)任的醫(yī)療服務(wù)人員，從而實(shí)現(xiàn)PICC 護(hù)理安全管理水平全面提升；制定護(hù)理規(guī)范及安全制度，強(qiáng)化護(hù)士的各項(xiàng)技能，督促自我學(xué)習(xí)，并進(jìn)一步修訂護(hù)士禮儀守則，全方位提高護(hù)士的素養(yǎng)；使其個(gè)人優(yōu)勢和個(gè)性化得到全面發(fā)展，注重團(tuán)隊(duì)精神。(6)安全：進(jìn)行PICC 相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn)，樹立護(hù)理人員的安全觀念，加強(qiáng)針對(duì)患者和家屬關(guān)于日常PICC 維護(hù)的安全教育，以做到在護(hù)理過程和生活過程中防患于未然，確保護(hù)理工作可在安全的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行。

3.測量工具及觀察指標(biāo)。本研究的測量工具為根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表。研究對(duì)象入組時(shí)采用自制的一般資料調(diào)查表進(jìn)行一般人口學(xué)資料的收集，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、有無醫(yī)保、家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

本研究觀察指標(biāo)包括兩組患者PICC 導(dǎo)管堵塞、滑脫及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，以及機(jī)械性靜脈炎及PICC 相關(guān)感染發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行χ2檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料比較。由表1 可見，兩組患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、有無醫(yī)保、經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，兩組具有可比性。

表1 患者一般情況

2.兩組患者導(dǎo)管問題發(fā)生率比較。由表2 可見，實(shí)施6s 管理后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組發(fā)生導(dǎo)管問題的人數(shù)更少、發(fā)生率更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該干預(yù)方法對(duì)降低乳腺癌PICC 置管患者的導(dǎo)管問題發(fā)生率有顯著效果。

表2 患者PICC 置管出現(xiàn)問題

3.兩組患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較。由表3 可見，實(shí)施6s 管理后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組發(fā)生PICC 相關(guān)并發(fā)癥的人數(shù)更少、發(fā)生率更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該干預(yù)方法對(duì)降低乳腺癌PICC 置管患者的PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著效果。

表3 患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥

討論

乳腺癌患者因?yàn)榛煹男枰?，常行PICC 置管術(shù)，可使藥物直達(dá)中心靜脈，降低穿刺頻率，減少刺激性強(qiáng)的化療藥物對(duì)外周血管的損傷[8]。然而，由于留置時(shí)間長，護(hù)理操作不當(dāng)、知識(shí)宣傳不到位、患者自身維護(hù)不當(dāng)以及意外事件的發(fā)生，導(dǎo)致患者在PICC 置管過程中，出現(xiàn)導(dǎo)管問題和PICC 相關(guān)的并發(fā)癥，降低患者治療的依從性[9]。6S 管理通過整理、整頓、清掃和清潔活動(dòng)，幫助護(hù)理人員養(yǎng)成定期對(duì)相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)的良好習(xí)慣，可以保證在日常工作和緊急狀態(tài)下的正常使用，利于提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量；通過素養(yǎng)和安全管理，可以提高護(hù)理人員PICC 置管的操作技能，樹立安全觀念，并貫穿于護(hù)理程序的始終。

本研究中干預(yù)組在護(hù)理安全管理的基礎(chǔ)上實(shí)施6S 管理，即在確保患者身心健康、控制護(hù)理過程中各種不安全因素的基礎(chǔ)之上，實(shí)施以整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)及安全為主要內(nèi)容的管理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的導(dǎo)管問題發(fā)生率低于對(duì)照組，導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫和非計(jì)劃性拔管少于對(duì)照組，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，說明對(duì)乳腺癌PICC 置管患者應(yīng)用6S 管理，有利于提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量水平，可降低導(dǎo)管問題的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，這與陳多妹等[6]將6S 管理應(yīng)用在創(chuàng)傷骨科安全管理的結(jié)果一致。

6S 管理模式具有可操作性強(qiáng)、效果顯著的優(yōu)勢，應(yīng)用于乳腺癌PICC 置管患者的日常管理中，既可促進(jìn)護(hù)理人員自覺維護(hù)護(hù)理工作環(huán)境，又有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的良好氛圍營造，有效提高護(hù)理人員素養(yǎng)和工作效率，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率和患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促使整體護(hù)理質(zhì)量得到提升。