□ 龐震苗 PANG Zhen-miao 林卓盈 LIN Zhuo-ying 徐慶鋒 XU Qing-feng ②* 閆志來 YAN Zhi-lai 陳珩 CHEN Heng

醫(yī)療服務(wù)可及性是衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注并研究的問題，美國健康學(xué)會2004 年版的衛(wèi)生保健術(shù)語詞匯表把“可及性”定義為“個人獲得適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健服務(wù)的能力”，并認(rèn)為可及性的障礙有4 種：經(jīng)濟(jì)方面(缺錢)、地理方面(距離遠(yuǎn))、組織方面(缺少服務(wù)機(jī)構(gòu))、社會方面(歧視和語言障礙)[1]。我國社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理領(lǐng)域的權(quán)威專家龔幼龍教授也認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)可及性是論述衛(wèi)生服務(wù)對象具備接受服務(wù)的能力，可以從地理、經(jīng)濟(jì)和服務(wù)3方面論述[2]。Peters David 等建立了一個包括實(shí)際使用情況的概念框架。在這個框架內(nèi)，以供給和需求因素為出發(fā)點(diǎn)，從4 個主要方面描述可及性，包括：(1)地理上的方便性：自然的距離或用戶到服務(wù)提供點(diǎn)的時間；(2)可得性：為有需要的人提供正確的服務(wù)，操作時間和等待時間等符合需要服務(wù)的人們的要求，以及具有適當(dāng)類型的服務(wù)提供者和工具；(3)經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性：服務(wù)價格、購買意愿，以及用戶支付衛(wèi)生服務(wù)的能力之間的關(guān)系；(4)可接受性：衛(wèi)生服務(wù)提供者如何回答用戶的社會和文化期望[3]。本文通過統(tǒng)計對比分析，對目前廣東省中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的可及性做一客觀評述。

資料與方法

1.資料來源。數(shù)據(jù)資料來源于《廣東省中醫(yī)統(tǒng)計信息匯編》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》及國家統(tǒng)計局官網(wǎng)等。

2.數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析方法。數(shù)據(jù)庫的建立及統(tǒng)計分析采用Excel2013；運(yùn)用描述性分析對2011-2015 年的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

3.關(guān)于指標(biāo)與對照組。本文選取了經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度與廣東相類似的江蘇省作為對照，另選取了同樣一直以來致力于打造中醫(yī)藥強(qiáng)省的甘肅省作為對照。通過與江蘇、甘肅及全國平均水平的比較，了解廣東省中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的可及性程度，以對其進(jìn)行客觀評價。

數(shù)據(jù)與結(jié)果

1.地理上的方便性。WHO 所述衛(wèi)生服務(wù)可及性首要強(qiáng)調(diào)的是地理上的可及性[4]，也就是居民到達(dá)可提供中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的時間和路程。如果路途遙遠(yuǎn)，則提示地理可及性不高?！笆濉逼陂g，我國已基本建成城鎮(zhèn)和農(nóng)村的三級醫(yī)療服務(wù)體系。其中要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為居民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按平均步行時間30 分鐘內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，可用這一指標(biāo)作為評價中醫(yī)藥服務(wù)的地理可及程度。

表1 2014 年全國與廣東基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)提供情況

由表1 可見，從地理上的就醫(yī)方便性來說，廣東省中醫(yī)藥服務(wù)可及程度明顯優(yōu)于全國平均水平，廣東居民基本上在離家15分鐘路程內(nèi)就可以獲得中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)。

2.資源可得性。為了進(jìn)一步分析廣東與其他省份醫(yī)療資源狀況的差別，筆者對中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類床位數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)院萬元以上設(shè)備臺數(shù)等指標(biāo)的每萬人口相對擁有量進(jìn)行了對比分析。這四類指標(biāo)是分析可得性的重要指標(biāo)，即為有需要的人提供正確的服務(wù)，操作時間和等待時間是否符合人們的要求，以及是否具有適當(dāng)?shù)姆?wù)提供者和工具，見表2。

由表2 可知，以“每萬人口擁有中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)”為例，廣東高于江蘇，低于甘肅，也低于全國平均水平?！澳芴峁┲嗅t(yī)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比”，廣東高于全國平均水平，但低于江蘇，也低于甘肅?！爸嗅t(yī)藥人員占總衛(wèi)生技術(shù)人員比例”，廣東高于江蘇，但低于全國平均水平，明顯低于甘肅?！懊咳f人口中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”，廣東高于江蘇，但低于甘肅，也低于全國平均水平?！懊咳f人口中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)”，廣東比江蘇、甘肅和全國平均水平都要低?！懊咳f人口中醫(yī)類醫(yī)院萬元以上設(shè)備臺數(shù)”，廣東高于全國平均水平。

表2 2014 年部分地區(qū)中醫(yī)藥資源

通過比較得知，目前廣東除“中醫(yī)財政撥款占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款比”“每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院萬元以上設(shè)備臺數(shù)”和“能提供中醫(yī)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比”三個指標(biāo)高于全國平均水平外，其他如每萬人口擁有的機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)均低于全國平均水平。廣東人口基數(shù)龐大，盡管政府的財政投入絕對值大，但經(jīng)人口數(shù)均攤后，就顯出相對不足。從資源分配角度進(jìn)行統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)廣東的中醫(yī)醫(yī)療資源可得性并不是最佳的，相對于全國平均水平來說，廣東省中醫(yī)醫(yī)師數(shù)不足、機(jī)構(gòu)數(shù)不足、床位數(shù)不足。相對于經(jīng)濟(jì)同等發(fā)達(dá)的兄弟省份江蘇來說，廣東機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)師數(shù)略勝，但床位數(shù)、能提供中醫(yī)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比數(shù)略遜。

3.經(jīng)濟(jì)上的可負(fù)擔(dān)性。中醫(yī)藥服務(wù)是否昂貴，居民是否消費(fèi)得起，與西醫(yī)藥服務(wù)相比單價如何，這些指標(biāo)在一定程度上反映了廣東省中醫(yī)藥服務(wù)可及性中的經(jīng)濟(jì)上的可負(fù)擔(dān)性這一維度指標(biāo)。

由表3 可知，2011-2015 年間公立中醫(yī)類醫(yī)院診療費(fèi)用一直呈上升趨勢，但幅度不大，門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長率都在4%～7%之間。2011-2015 年公立中醫(yī)類醫(yī)院人均門診費(fèi)用與住院費(fèi)用的年增長速度分別為6.8%和6.0%，而城鎮(zhèn)居民可支配收入的增速為6.6%，說明中醫(yī)診療費(fèi)用增加的同時，居民的收入水平也在提升，中醫(yī)診療費(fèi)用的增長速度是居民可承擔(dān)的范疇。

由表3 可知，公立中醫(yī)醫(yī)院門診病人次均診療費(fèi)用一直低于綜合醫(yī)院，說明與西醫(yī)相比，中醫(yī)的門診診療可及程度更高。但公立中醫(yī)醫(yī)院住院病人人均住院費(fèi)用一直高于綜合醫(yī)院，日均住院費(fèi)要低于綜合醫(yī)院。分析其中的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：(1)中醫(yī)醫(yī)院的平均住院日長于綜合醫(yī)院；(2)在住院醫(yī)療費(fèi)的明細(xì)項(xiàng)目中，中醫(yī)醫(yī)院的治療費(fèi)高于綜合醫(yī)院，藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)明顯低于綜合醫(yī)院。數(shù)據(jù)提示，中醫(yī)院診治慢性病患可能較多，住院日長于綜合醫(yī)院，中醫(yī)院效率可能低于綜合醫(yī)院。從門診和住院費(fèi)用的比較可見，中醫(yī)門診的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性優(yōu)于西醫(yī)，住院則略遜于西醫(yī)。

表3 廣東省公立醫(yī)院診療費(fèi)用(元)

表3 提供了一個重要信息，較之西醫(yī)，中醫(yī)的優(yōu)勢在門診，不在病房。今后中醫(yī)藥的發(fā)展，應(yīng)該重視提供門診服務(wù)，加大力度支持社會辦中醫(yī)，吸引更多的中醫(yī)名家、教授到社區(qū)的國醫(yī)館、中醫(yī)診所出診，為老百姓提供便利的常見病、多發(fā)病的門診服務(wù)。

表4 2014 年公立中醫(yī)醫(yī)院診療費(fèi)用(元)

由表4 可知，以2014 年為例，廣東省的中醫(yī)門診次均診療費(fèi)用低于全國平均水平，也低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)慕K省。證明在廣東生病看中醫(yī)門診，經(jīng)濟(jì)上是可負(fù)擔(dān)的，且與居民人均可支配收入相比，中醫(yī)門診消費(fèi)的可負(fù)擔(dān)程度，廣東是全國中較好的。廣東省的中醫(yī)住院人均費(fèi)用高于全國平均水平，也高于江蘇省和甘肅省。住院費(fèi)用的比較相對于門診費(fèi)用是復(fù)雜的，目前國際、國內(nèi)都已經(jīng)開始使用DRGs 疾病診斷相關(guān)分類進(jìn)行科學(xué)的比較。因?yàn)橹委熧M(fèi)用與病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素都密切相關(guān)，因此，住院費(fèi)用不適宜于進(jìn)行簡單的橫向比較。廣東的數(shù)字較高，可能說明：廣東省中醫(yī)在解決疑難重癥方面技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)優(yōu)于全國平均水平，因而收治的疑難重癥也比較多，導(dǎo)致了人均住院費(fèi)用也高。因此進(jìn)行中醫(yī)的經(jīng)濟(jì)上可負(fù)擔(dān)性的比較，筆者認(rèn)為今后使用“人均門診費(fèi)用”比較適合，中醫(yī)的特點(diǎn)也正是解決常見病、多發(fā)病，類似于家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)性質(zhì)。

4.群眾可接受性。可接受性是指供方在語言、文化、病情上的熟悉，心理上的密切程度，也就是能否達(dá)到需方的心理期望。這一指標(biāo)可以從診療人次中得到反映，也就是說比較廣東與全國及其他兄弟省份的中醫(yī)診療人次，即可一探廣東居民對中醫(yī)的接受程度。從表5 可見，從絕對指標(biāo)上來說，廣東省中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次遠(yuǎn)大于江蘇和甘肅，從相對指標(biāo)上來說，廣東公立中醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次遠(yuǎn)高于全國平均水平及江蘇和甘肅?？梢姀V東地區(qū)中醫(yī)接受程度高，廣東省中醫(yī)文化深入人心，煲靚湯、吃藥膳、喝涼茶，中醫(yī)在廣東已是居民生活中必不可少的元素。與綜合醫(yī)院西醫(yī)及其他兄弟省份相比，廣東省中醫(yī)師日擔(dān)負(fù)診療人次均明顯高于西醫(yī)(13.5/11.9)，證實(shí)了廣東省中醫(yī)在人數(shù)少的情況下(見表2)服務(wù)了最大數(shù)量的群眾，證實(shí)了廣東省中醫(yī)醫(yī)療的群眾接受性程度高。

表5 2014 年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次

討論與建議

評價可及性是理解衛(wèi)生政策、制定衛(wèi)生政策的關(guān)鍵。合理的政策可以提供可及性高的衛(wèi)生服務(wù)。深入研究影響衛(wèi)生服務(wù)利用和公平性的各種促進(jìn)因素和阻礙因素，以及潛伏在現(xiàn)象之后的深層次原因，可以為決策者提供信息支持，也可以對政策的有效性進(jìn)行評估[5]。

經(jīng)過以上統(tǒng)計分析比較，與全國平均水平及江蘇、甘肅相比，可以得出以下結(jié)論：廣東的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)可及性的四個維度，地理可及性是比較優(yōu)秀的；資源可得性，廣東并不是最佳的，相對于全國平均水平來說，廣東省中醫(yī)醫(yī)師數(shù)不足、機(jī)構(gòu)數(shù)不足、床位數(shù)不足；經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，廣東省中醫(yī)門診消費(fèi)的可負(fù)擔(dān)程度高，住院消費(fèi)的可負(fù)擔(dān)程度則相對較低。群眾可接受性，廣東是比較優(yōu)秀的。

從評估結(jié)果上看，廣東省中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)可及性總體較高，四個維度中有三個維度在與全國及兄弟省份比較中屬優(yōu)，資源可得性維度則略有不足。提示，廣東在今后中醫(yī)藥強(qiáng)省工作的推進(jìn)過程中，要進(jìn)一步加大對人財物投入的重視，改善中醫(yī)醫(yī)師數(shù)不足、機(jī)構(gòu)數(shù)不足、床位數(shù)不足的現(xiàn)狀。

綜上所述，經(jīng)過十五年的打造，廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省初見成效，中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)可及性較好，已經(jīng)形成了讓居民感到利用上便利的、可得的、可負(fù)擔(dān)的、可接受的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。為進(jìn)一步提高廣東省中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的可及程度及公平性，今后可以從政策層面加大以下幾方面的引導(dǎo)：

進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的比例。

提高中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)，從學(xué)校培養(yǎng)和社會培養(yǎng)兩個渠道進(jìn)一步加大力度。政策上確保提高基層中醫(yī)醫(yī)師的收入待遇，讓中醫(yī)院校培養(yǎng)的學(xué)生能夠?qū)诰蜆I(yè)，不至于為生計放棄了學(xué)以致用。同時加大中醫(yī)師承教育保障力度和規(guī)范程度，通過合理合法的手段，讓更多民間中醫(yī)轉(zhuǎn)正。

增加中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)，從政策上鼓勵社會優(yōu)質(zhì)資本參與興辦中醫(yī)醫(yī)院。