張劍 陳志強(qiáng) 白靜 于汝通 蔣泉 王軍 王磊 王健 孫國良

(1承德市中心醫(yī)院泌尿外科，河北 承德 067000；2承德市第三醫(yī)院彩超室)

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，多以不同程度的腰酸、腰痛等為主要癥狀?？砂l(fā)生于腎盂、腎盞等不同部位，且其大小、形狀及數(shù)量有明顯的個體差異，其中位于腎盂且有分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石被稱為鹿角型結(jié)石，包括部分性及完全性兩種，相較于普通結(jié)石，其具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清石率低及容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)〔1，2〕。

目前臨床上針對此類結(jié)石，普遍采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療，但需建立多通道以提高療效，故增加了出血等并發(fā)癥的風(fēng)險〔3〕。逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS) 治療鹿角型腎結(jié)石的清除率較低，常需分期多次手術(shù)，但該術(shù)式利用人體自然腔道，因而對機(jī)體的創(chuàng)傷小并有利于患者術(shù)后康復(fù)〔2,4〕。本研究采用PCNL聯(lián)合RIRS治療鹿角型腎結(jié)石，分析結(jié)石清除率、腎損傷及應(yīng)激反應(yīng)程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年2月承德市中心醫(yī)院泌尿外科收治的86例老年鹿角型腎結(jié)石患者，根據(jù)治療方式不同分為研究組及對照組(各43例)。研究組男32例、女11例；年齡62～72歲，平均(66.5±11.2)歲；結(jié)石直徑2.5～6.8 cm，平均(4.6±0.8)cm；結(jié)石部位：右側(cè)22例，左側(cè)21例。對照組男30例、女13例；年齡64～71歲，平均(66.2±10.5)歲；結(jié)石直徑2.6～6.5 cm，平均(4.4±0.6)cm；結(jié)石部位：右側(cè)20例，左側(cè)23例。兩組臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者術(shù)前均經(jīng)病史、臨床癥狀及相關(guān)檢查診斷為初診鹿角型腎結(jié)石；②排除心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③均無凝血異?；驉盒阅[瘤等嚴(yán)重疾病；④所有患者及家屬簽署治療知情同意書。

1.3治療方法 研究組：患者術(shù)前2 w預(yù)置雙J管行輸尿管擴(kuò)張，并于術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染?；颊呷⌒毖雠P位并予以全麻，拔出預(yù)置雙J管，同時插入斑馬導(dǎo)絲并置入長約35 cm或45 cm的CookF12/14輸尿管導(dǎo)引鞘，上端至腎盂與輸尿管連接處，經(jīng)導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡，在軟鏡監(jiān)視下，用穿刺針(18G)在B超引導(dǎo)下定位穿刺目標(biāo)腎盞，而后置入斑馬導(dǎo)絲并根據(jù)結(jié)石大小擴(kuò)張至F16～F24通道，留置腎鏡工作外鞘并置入F20.8腎鏡，啟動鈥激光，擊碎腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石，并沖出體外。術(shù)中盡量減小鏡體撬動幅度以降低出血及腎實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率；然后用逆行輸尿管軟鏡探查腎盂及腎盞等處結(jié)石，并以鈥激光(功率為10～20 W)碎石，然后經(jīng)皮腎通道取出，術(shù)后留置雙J管(F5/F6號)及腎造瘺管，術(shù)后第2天復(fù)查腎-輸導(dǎo)管-膀胱X線攝片(KUB)及CT，若有殘余結(jié)石碎片(直徑4 mm以上)，則根據(jù)殘留結(jié)石大小，在1 w后行2期PCNL或RIRS。

對照組：采用常規(guī)俯臥位PCNL治療，操作方法同研究組。以上兩組患者術(shù)后均予以抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等支持治療，且術(shù)后根據(jù)殘留結(jié)石情況決定胃造瘺管及雙J管拔除時間。

1.4評估指標(biāo) ①兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異；②兩組術(shù)后清石率；③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)血清指標(biāo)〔血紅素氧合酶(HO)-1、內(nèi)皮素(ET)-1、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及皮質(zhì)醇(Cor)〕水平的差異；⑤兩組手術(shù)前后腎功能相關(guān)血清指標(biāo)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)及胱抑素(Cys)-C水平的差異。

1.5檢測方法 兩組患者手術(shù)前后分別抽取空腹靜脈血3 ml，常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定兩組血清指標(biāo)水平。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0 軟件，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)及碎石時間均顯著長于對照組，但住院時間及術(shù)中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組清石率比較 研究組清石率(93.0%，40例)顯著高于對照組(76.7%，33例)(χ2=4.440,P=0.035)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率(6.9%,3例，其中術(shù)后出血、腎損傷、術(shù)后感染各1例)與對照組(18.6%，8例，其中術(shù)后出血、腎損傷、術(shù)后感染各2例、胸腔積液、腎包膜下血腫各1例)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.606,P=0.107)。

2.4兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)后，研究組HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平比較

2.5兩組手術(shù)前后腎功能相關(guān)血清指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組NGAL、Cys-C水平比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組NGAL、Cys-C水平顯著升高，但研究組NGAL、Cys-C水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后NGAL、Cys-C水平比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05;與對照組術(shù)后比較：2)P<0.05

3 討 論

鹿角型腎結(jié)石屬于一種特殊類型的結(jié)石，其形態(tài)多較復(fù)雜，且常深入各個腎盞，并與其黏膜粘連，因此手術(shù)清石較為困難，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率亦較高〔5〕。隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的發(fā)展，PCNL、RIRS等多種微創(chuàng)取石技術(shù)不斷成熟，但對于鹿角型腎結(jié)石，單通道PCNL往往無法一次性將結(jié)石取凈且術(shù)中大角度的鏡體擺動易致大出血及腎損傷；RIRS利用人體的自然腔道進(jìn)行手術(shù)，雖不引發(fā)較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但易形成石街等，因此單用以上兩種微創(chuàng)術(shù)式治療鹿角型腎結(jié)石均有一定的局限性〔6，7〕。因此，本研究將PCNL與RIRS相結(jié)合應(yīng)用于鹿角型腎結(jié)石的老年患者中，希望能夠發(fā)揮出兩種治療術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)并避免各自的不足。

本研究結(jié)果顯示，PCNL聯(lián)合RIRS治療鹿角型腎結(jié)石的療效更顯著，原因可能為RIRS可有效清除PCNL因角度或位置問題而難以取凈的結(jié)石，從而避免單用PCNL為提高結(jié)石清除率而大角度撬動鏡體引發(fā)的腎損傷，進(jìn)而有利于患者康復(fù)；但手術(shù)操作時間較長，可能與兩種術(shù)式同時進(jìn)行操作量大有關(guān)，但仍在可接受范圍內(nèi)且對治療結(jié)局的影響較小〔8,9〕。另外發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組清石率顯著增高，進(jìn)一步體現(xiàn)了PCNL聯(lián)合RIRS治療鹿角型腎結(jié)石的優(yōu)勢所在，此結(jié)果與相關(guān)報道〔10〕一致。在并發(fā)癥方面，兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，分析可能是本研究的例數(shù)較少，從而影響了統(tǒng)計結(jié)果。

手術(shù)創(chuàng)傷作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可激活應(yīng)激反應(yīng)并釋放多種內(nèi)分泌激素，且隨著手術(shù)創(chuàng)傷程度的增加，機(jī)體的激素水平亦相應(yīng)升高，其中具有代表性的激素包括HO-1、ET-1及ACTH等〔11〕。本研究結(jié)果顯示，PCNL與RIRS相結(jié)合對鹿角型腎結(jié)石老年患者的創(chuàng)傷較小。NGAL屬于一種微量蛋白，當(dāng)發(fā)生腎損傷時，腎臟中大量NGAL釋放到尿液及血漿中，從而使血清NGAL水平增高；Cys-C是一種低分子量非糖基化堿性蛋白，腎臟是清除Cys-C的唯一器官，故其含量與腎臟損傷程度密切相關(guān)。研究表明，NGAL及Cys-C可作為早期腎功能受損的理想指標(biāo)，且不受年齡、性別等其他因素的影響〔12,13〕。本研究進(jìn)一步證實(shí)PCNL與RIRS聯(lián)合應(yīng)用治療鹿角型腎結(jié)石老年患者的腎損傷較小。

綜上所述，PCNL與RIRS聯(lián)合應(yīng)用治療鹿角型腎結(jié)石老年患者療效更顯著，不僅提高清石率，同時可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及腎損傷程度。