陳盼 陳繼紅 王旭方 許陵冬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性腎臟病(CKD)是由多種慢性腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局，其病程遷延，預(yù)后較差，我國2012年數(shù)據(jù)提示CKD發(fā)病率為10.8%，年齡作為獨(dú)立影響因素，對 CKD的患病率起著至關(guān)重要的影響〔1〕。研究顯示〔2〕，年齡>64歲老年人CKD患病率23.4%～35.8%，年齡>70歲老年人患病率>40%。老年CKD具有患病率高、知曉率低、診斷困難、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多的特點(diǎn)〔3,4〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對癥治療為主，仍然還存在一些難以解決的問題，本研究觀察補(bǔ)腎活血泄?jié)岱ㄖ委熇夏闏KD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科2017年4月至2018年1月CKD非透析患者共68例，其中男39例(57.4%)，女29例(42.6%)。年齡60～69歲23例，70～79歲26例，≥80歲19例，平均年齡(72.47±6.93)歲。CKD 2期3例，CKD 3a期4例，CKD 3b期9例，CKD 4期27例，CKD 5期25例。原發(fā)病為高血壓腎病23例(34%)，糖尿病腎病21例(31%)，慢性腎小球腎炎13例(19%)，多囊腎2例(3%)，其他9例(13%)。將68例老年CKD患者按治療12 w后血肌酐(Scr)的變化分為A、B組，治療12 w后血Scr下降者定義為A組，治療12 w后血Scr上升者定義為B組。A組48例，B組20例。A組平均年齡(75.46±8.57)歲，B組平均年齡(74.25±7.60)歲，兩組年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組CKD 2期16例，CKD 3a期19例，CKD 3b期7例，CKD 4期3例，CKD 5期3例；B組CKD 2期9例，CKD 3a期8例，CKD 3b期2例，CKD 4期1例，CKD 5期0例。兩組CKD分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年國際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南》〔5〕的CKD臨床診斷；②年齡≥60歲，性別不限。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合或不同意進(jìn)入本研究者；②合并心、肝、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，且處于急性加重期者；③合并急性嚴(yán)重感染病灶者；④由于各種原因已接受腹膜透析、血液透析或腎移植者。

1.3治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食?？刂蒲獕?、血糖，根據(jù)患者具體病情，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血，合并水腫、高凝狀態(tài)者對癥治療。

1.3.2補(bǔ)腎活血泄?jié)岱?由生黃芪15 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，山萸肉12 g，菟絲子10 g，六月雪15 g，土茯苓15 g，石韋15 g，炒當(dāng)歸10 g，紅花10 g組成。臨床隨癥加減：腎氣虛加杜仲15 g，川斷15 g；陽虛者加仙靈脾10 g，巴戟天10 g；肝腎陰虛者去黃芪、黨參，加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，枸杞子15 g，生地12 g；氣血兩虛者加白芍15 g，熟地10 g；伴有水腫加玉米須30 g，葫蘆瓢30 g；瘀血征象明顯者加川芎10 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g。水煎服；1劑/d，分早晚2次溫服，療程為12 w。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療前后中醫(yī)癥狀積分。(2)治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)：血Scr、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、胱抑素(Cys)C，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)；次要指標(biāo)：血漿白蛋白(Alb)、血漿前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4 w復(fù)查1次，共觀察12 w。

1.5療效評價(jià) 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔6〕制定的慢性腎衰竭療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？偡€(wěn)定率=(顯效+有效+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后疾病療效比較 隨著治療時(shí)間的延長，疾病穩(wěn)定率上升，見表1。

表1 不同治療時(shí)間患者總穩(wěn)定率(n,n=68)

2.2不同CKD分期與疾病療效的關(guān)系 不同CKD分期患者治療12 w后療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著CKD分期增加治療后疾病總穩(wěn)定率隨之下降。見表2。

表2 不同CKD分期治療12 w后療效比較(n)

2.3治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 治療前、治療4 w、治療8 w、治療12 w中醫(yī)癥狀總積分分別為(17.82±4.26)分、(12.51±4.28)分、(9.85±4.04)分、(8.71±3.39)分。治療后中醫(yī)癥狀總積分較治療前明顯下降(P<0.001)。其中腰膝酸痛、倦怠乏力、納呆腹脹、惡心嘔吐、水腫、大便干結(jié)癥狀積分較治療前顯著下降(P<0.05)，見表3。

2.4治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表4。CKD 2～3期患者治療12 w后eGFR、PA較治療前顯著升高(P<0.05)，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CKD 4期患者治療4 w Hb較治療前下降，治療8 w后Scr較治療前上升，治療4 w、治療8 w后Alb均較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療12 w后各項(xiàng)指標(biāo)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療前后中醫(yī)主癥積分分)

與治療前比較:1)P<0.05；同表4，表6

組別nBUN(mmol/L)Scr(μmol/L)CysC(mg/L)Egfr〔ml/(min·1.73 m2)〕UA(μmol/L)Alb(g/L)PA(mg/L)Hb(g/L)CKD 2～3期 16治療前9.44±2.13115.84±28.341.55±0.3546.70±13.39402.73±104.7836.61±6.96212.06±63.37124.19±17.37治療4 w11.15±4.99122.59±43.921.59±0.4548.15±21.05420.55±127.6935.75±7.12224.93±49.72119.13±27.41治療8 w9.66±2.44125.60±52.811.53±0.5046.34±18.24399.31±81.9736.04±5.15215.81±70.42120.88±17.71治療12 w10.92±4.25113.71±50.751.44±0.6159.08±22.261)412.36±100.1235.91±6.21244.75±55.951)120.44±23.19CKD 4期 27治療前14.92±3.56222.80±56.662.63±0.3821.04±3.65506.24±136.1834.47±4.17211.4±64.1196.93±17.20治療4 w16.64±4.24243.46±106.032.82±0.8020.81±7.94456.28±97.2932.64±3.721)211.56±56.4190.78±21.491)治療8 w17.30±4.94275.9±137.571)2.84±1.1319.92±7.12489.09±112.6533.0±3.451)211.15±51.6093.63±22.46治療12 w15.43±2.96240.15±106.412.66±0.5521.00±6.01494.52±85.8233.90±3.24218.22±47.9996.15±20.57CKD 5期 25治療前24.68±7.74427.64±132.254.18±0.8310.27±2.78497.26±80.9233.83±5.13231.74±49.0183.48±14.18治療4 w20.29±4.52424.68±138.984.14±1.1410.90±4.33459.79±107.8633.38±4.61216.08±57.1382.26±14.30治療8 w21.29±5.36437.92±104.914.24±1.5810.20±2.82473.61±74.2833.11±4.79215.04±72.0981.40±13.28治療12 w24.54±7.58459.27±207.154.11±1.0210.72±4.34471.37±101.3641.43±4.27240.96±54.5281.40±15.03

CKD 5期患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5原發(fā)病對腎功能的影響 A組高血壓腎病21例(43.8%)，糖尿病腎病11例(22.9%)，慢性腎小球腎炎9例(18.8%)，多囊腎1例(2.1%)，其他6例(12.5%)；B組高血壓腎病2例(10.0%)，糖尿病腎病10例(50.0%)，慢性腎小球腎炎4例(20.0%)，多囊腎1例(5.0%)，其他3例(15.0%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6血UA對腎功能的影響 治療前B組血UA顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后A組血UA較治療前升高，B組血UA較治療前下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.7PA對腎功能的影響 治療前A組PA低于B組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A組PA較治療前顯著升高(P<0.05)。見表6。

表5 預(yù)后與血UA的關(guān)系

與A組比較：1)P<0.05

表6 預(yù)后與PA的關(guān)系

3 討 論

老年CKD屬本虛標(biāo)實(shí)證，以腎虛為本，濕濁、瘀血為標(biāo)。老年人正氣不足，發(fā)病之初以正虛為主，脾腎之氣虧虛，進(jìn)而濕濁、瘀血等實(shí)邪形成，阻遏陽氣，疾病晚期可見脾腎陽虛，邪實(shí)更盛，虛實(shí)夾雜。故治療上應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，用藥平和，多選輕補(bǔ)之品，緩緩圖之。方中生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥、山萸肉、菟絲子益腎健脾，六月雪、土茯苓、石韋除濕泄?jié)?，炒?dāng)歸、紅花活血化瘀，共奏益腎健脾，活血泄?jié)嶂?，全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋而不膩，泄?jié)岵粋?，扶正不礙邪。

本研究結(jié)果表明隨著治療時(shí)間的延長，疾病穩(wěn)定率隨之上升。與文獻(xiàn)〔7〕對比說明補(bǔ)腎活血泄?jié)岱▽ρ泳徖夏昴I功能進(jìn)展有一定的優(yōu)勢。不同CKD分期與治療后疾病總穩(wěn)定率的關(guān)系，說明隨著腎小球?yàn)V過率的下降，疾病穩(wěn)定率也隨之下降，提示老年CKD早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早防治顯得尤為重要。本研究實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果說明補(bǔ)腎活血泄?jié)岱軌蛱岣咴缙贑KD患者的腎小球?yàn)V過率，而營養(yǎng)狀態(tài)好有利于腎功能的穩(wěn)定。CKD 4期患者治療過程中出現(xiàn)Hb、Alb下降，Scr升高，但在治療12 w后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)。由此可見補(bǔ)腎活血泄?jié)岱軌蜓泳從I功能進(jìn)展，且發(fā)揮作用需要一定的時(shí)間，故臨床治療老年慢性腎臟病的過程中應(yīng)注重長期守方。

本研究中醫(yī)癥狀總積分結(jié)果表明補(bǔ)腎活血泄?jié)岱梢詼p輕老年CKD患者腰膝酸痛、倦怠乏力、納呆腹脹、大便干結(jié)等臨床不適癥狀，提高生活質(zhì)量。

本研究中從原發(fā)病對腎功能的影響可以看出，糖尿病腎病比高血壓腎病腎功能進(jìn)展快，預(yù)后差。治療前血UA水平高可能是影響老年CKD腎功能進(jìn)展的因素，有研究表明，高尿酸血癥(HUA)為CKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕，HUA通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、抑制一氧化氮合酶(NOS)等導(dǎo)致腎血管病變和腎小管間質(zhì)損傷，加重腎功能進(jìn)展〔9〕。本研究顯示治療前血UA水平與腎功能惡化有關(guān)，因此有必要對老年患者HUA進(jìn)行干預(yù)治療。在治療過程中發(fā)現(xiàn)良好的營養(yǎng)狀態(tài)有利于腎功能的穩(wěn)定。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎臟病營養(yǎng)不良的基本病機(jī)為脾腎衰敗，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，脾虛氣血生化乏源，無以充養(yǎng)四肢百骸。而補(bǔ)腎活血泄?jié)岱骄哂幸婺I健脾，泄?jié)崤哦局В街悬S芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥具有補(bǔ)氣健脾之功效，當(dāng)歸、紅花能養(yǎng)血活血，切中病機(jī)，故能改善患者營養(yǎng)狀況。

綜上，補(bǔ)腎活血泄?jié)岱軌蚍€(wěn)定老年CKD患者的腎功能，尤其對CKD 2～3期療效較好，該法能夠改善老年CKD患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。原發(fā)病為糖尿病腎病的老年CKD患者腎功能進(jìn)展快，治療前血UA水平高、血紅蛋白水平低，治療過程中營養(yǎng)狀態(tài)差可能是影響老年CKD腎功能進(jìn)展的因素。本研究存在病例數(shù)不夠，觀察時(shí)間短，未對老年慢性腎臟病的加重因素進(jìn)行分析，也未對血壓、血糖控制情況對老年慢性腎臟病預(yù)后影響進(jìn)行分析，在今后的研究中應(yīng)加以完善。