葉入裴 廖燁暉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

隨著人口老年化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年患者，尤其是老年女性患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)越來越常見〔1〕。OVCF常見的臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，翻身起床困難，大部分患者需臥床休息，影響患者生活質(zhì)量〔2〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年OVCF引起的疼痛具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)單、止痛效果明顯等特點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛開展。研究發(fā)現(xiàn)〔3,4〕，不同年齡、性別患者椎弓根寬度不一樣，尤其在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者，椎弓根寬度比中青年患者明顯減小。因此，不同椎弓根大小應(yīng)具有不同的穿刺路徑。筆者通過分析接受個(gè)體化單側(cè)穿刺(UI)-PKP手術(shù)治療的單節(jié)段胸腰椎OVCF患者的臨床資料，探討UI-PKP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月至2016年1月，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院采用UI-PKP治療單節(jié)段胸腰椎OVCF患者187例，男63例，女124例；年齡60～89歲，平均73.5歲。術(shù)前常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，并依據(jù)X線、CT設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)和穿刺角度。骨折椎體分布：胸椎(T)10 27例，T11 40例，T12 49例，腰椎(L)1 43例，L2 28例；PKP術(shù)后再骨折18例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重腰背部疼痛、活動(dòng)受限，影響患者日常生活；(2)X線、CT、MRI等診斷為T10～L2單椎體新鮮OVCF；(3)術(shù)前骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性壓縮骨折；(2)多椎體OVCF；(3)椎體骨折伴脊髓神經(jīng)受壓；(4)脊柱腫瘤、感染等引起的病理性骨折；(5)嚴(yán)重內(nèi)科疾病所致壓縮性骨折；(6)長(zhǎng)期使用激素所致壓縮性骨折；(7)嚴(yán)重精神疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙不能耐受手術(shù)患者。

1.2手術(shù)方法 所有患者在手術(shù)室局麻下行UI-PKP治療。術(shù)前常規(guī)建立靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護(hù)?；颊呷「┡P位，消毒、鋪巾。C形臂X線機(jī)定位穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)和穿刺路徑依據(jù)術(shù)前X線、CT掃描確定。局部麻醉后縱向切開皮膚、皮下筋膜(0.4 cm)，穿刺針穿刺至骨性位置后，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視，依據(jù)術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)、內(nèi)傾、頭傾角及目標(biāo)穿刺點(diǎn)，逐步進(jìn)針至椎體后緣。穿刺過程中需關(guān)注患者癥狀，如出現(xiàn)不適及時(shí)調(diào)整。穿刺滿意后，更換工作導(dǎo)管，攻絲、球囊撐開。球囊注入1 ml造影劑后，X線機(jī)正側(cè)位透視，當(dāng)球囊側(cè)位位于椎體前1/3、正位位于正中線時(shí)，繼續(xù)注入造影劑撐開。將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調(diào)和至“拉絲期”，在正側(cè)位透視下控制性注射，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意填充或者骨水泥彌散至接近椎體后壁前約4 mm位置時(shí)停止注入，注射時(shí)發(fā)生骨水泥向椎體周圍靜脈及椎管內(nèi)滲漏則立刻停止注射，并觀察患者有無異常表現(xiàn)。骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出管道。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥休息，6～24 h后佩戴支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)2～4 w。術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4觀察指標(biāo)和功能評(píng)價(jià) ①術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年行X線、CT檢查，觀察骨水泥滲漏情況及骨折椎體前緣、中點(diǎn)高度，評(píng)價(jià)骨折椎體高度恢復(fù)情況；②疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者腰背部疼痛情況，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)患者腰部功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～55〔平均(37±9)〕min。未出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷、氣胸、血腫、脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)感染、肺栓塞、骨水泥中毒反應(yīng)、死亡等并發(fā)癥。

2.2骨水泥推注量、填充情況和滲漏情況 術(shù)中注入骨水泥(4.3±1.7)ml。術(shù)后CT提示，骨折椎體內(nèi)骨水泥得到充分填充166例(88.8%)，不充分填充21例(11.2%)。23例(12.3%)發(fā)生骨水泥滲漏(硬膜外滲漏3例，椎間隙滲漏12例，椎旁軟組織滲漏8例)；2例椎旁滲漏致肋間神經(jīng)壓迫，術(shù)后出現(xiàn)放射性疼痛和麻木，予非甾體類抗炎藥物、封閉等治療好轉(zhuǎn)；其余滲漏均未引起臨床癥狀，未行翻修手術(shù)。

2.3手術(shù)前后VAS、ODI及骨折椎體前緣和中線高度比較 術(shù)后3 d、3個(gè)月、1年、VAS、ODI較術(shù)前明顯改善，骨折椎體前緣和中線高度較術(shù)前明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d、3個(gè)月、1年之間上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI及傷椎高度比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

OVCF可致劇烈疼痛、活動(dòng)受限，甚至脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PKP通過在骨折椎體注入骨水泥，即刻恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形、緩解腰背部疼痛，目前已取得了較好的臨床療效〔5，6〕。然而，OVCF常發(fā)生于老年患者，該群體常伴有較多的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差，如何在達(dá)到治療目的的同時(shí)，又可減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，成為治療該疾病時(shí)需要重點(diǎn)考慮的因素。傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺方法在C型臂X線機(jī)的透視輔助下，以椎弓根的投影為參照標(biāo)志進(jìn)行穿刺，使穿刺針尖點(diǎn)到達(dá)椎體的前下1/3。但該方法需雙側(cè)穿刺，增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中放射次數(shù)等。

目前，較多的脊柱外科醫(yī)師都在嘗試著單側(cè)穿刺治療OVCF，并取得了和雙側(cè)穿刺同樣的臨床療效〔7〕。但其穿刺途徑種類較多，常見的有經(jīng)橫突-椎弓根入路、經(jīng)椎弓根外側(cè)入路、經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎弓根下入路等〔8～11〕。眾多穿刺方式忽略了老年患者椎體、椎弓根的個(gè)體化因素，常出現(xiàn)的后果為注入骨水泥有限、骨水泥彌散差、骨水泥滲漏，甚至刺破椎弓根內(nèi)壁，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷〔12～14〕。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，T11～L3范圍內(nèi)，11%～13%的OVCF患者椎弓根寬度小于5 mm，53%～57%的患者椎弓根寬度小于7 mm，故術(shù)中具有較高的椎弓根穿破和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)不同患者椎弓根具體情況，術(shù)前設(shè)計(jì)個(gè)體化穿刺途徑具有重要的意義。

個(gè)體化PKP的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查及穿刺路徑的合理規(guī)劃。詳細(xì)的影像學(xué)檢查提供充分的病情，為選擇穿刺終點(diǎn)位置提供依據(jù)。通過個(gè)體化的穿刺路徑進(jìn)行穿刺，使骨水泥注入預(yù)定的位置，不僅可以保證骨水泥的推注量，還可以使骨水泥在骨折壓縮椎體內(nèi)獲得更好的彌散效果。文獻(xiàn)報(bào)道〔16，17〕，骨水泥充分填充可為局部提供更好的穩(wěn)定性，對(duì)提高PKP的療效具有重要作用。本組尚有21例患者骨水泥在骨折區(qū)域填充不充分。分析其原因包括:①PKP具有學(xué)習(xí)曲線，早期穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中穿刺角度把控差，穿刺效果不理想；②骨折嚴(yán)重，椎體前緣、上下終板破損，推注骨水泥過程中出現(xiàn)骨水泥滲漏后停止推注骨水泥，骨水泥推注不足時(shí)出現(xiàn)彌散較差。

手術(shù)穿刺過程中，依據(jù)術(shù)前規(guī)劃穿刺進(jìn)釘點(diǎn)、穿刺的頭傾、內(nèi)傾角度進(jìn)行穿刺。穿刺針尖端到達(dá)進(jìn)釘點(diǎn)、椎弓根中份、椎弓根內(nèi)側(cè)時(shí)均需正、側(cè)位透視，判斷進(jìn)釘路徑是否與術(shù)前規(guī)劃一致，如出現(xiàn)角度偏差，需及時(shí)調(diào)整。穿刺針到達(dá)椎體后緣之前應(yīng)調(diào)整好穿刺角度。穿刺針到達(dá)椎體后緣后，仍繼續(xù)調(diào)整穿刺針角度，則會(huì)增加椎弓根內(nèi)穿刺通道損傷，出現(xiàn)椎弓根內(nèi)壁破裂風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)骨水泥沿穿刺通道向后方滲漏。

球囊撐開復(fù)位時(shí)，推注1～2 ml造影劑后，應(yīng)再次正側(cè)位透視，確保骨折撐開部位位于預(yù)定位置，再繼續(xù)推注造影劑撐開復(fù)位。球囊植入過深或過淺均可導(dǎo)致骨折椎體內(nèi)非對(duì)稱撐開，推注骨水泥出現(xiàn)不充分填充或骨水泥偏中心性彌散分布。骨折椎體球囊撐開靠前或靠后，撐開時(shí)可出現(xiàn)骨折椎體前壁或后壁骨折張開，推注骨水泥時(shí)出現(xiàn)骨水泥椎前或椎管內(nèi)滲漏。

綜上所述，針對(duì)不同患者UI-PKP治療胸腰段OVCF，傷椎內(nèi)骨水泥可獲得良好的填充，術(shù)后可明顯改善患者的臨床癥狀，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效、易學(xué)習(xí)的技術(shù)。