陳 勤,趙 新,余帥江,曾雪蓮,蘭 謝

(成都市第三人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成都第二臨床學(xué)院,四川 成都 610031)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的一種疾病，臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、腿軟等癥狀，近年來膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸升高，對患者的生活造成了嚴(yán)重的影響[1-2]。目前臨床上主要以補(bǔ)鈣、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等常規(guī)西醫(yī)治療為主，但長期服用西藥患者會(huì)出現(xiàn)胃潰瘍、肝功能虧損等不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率較高，治愈難度較大[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因?yàn)橥鈧職鉁?、瘀阻脈絡(luò)或年老體衰、肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)等。有研究報(bào)道[5-6]，內(nèi)熱針能疏通經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，消除水腫及炎癥，推拿可調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝，促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，從而達(dá)到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的。因此本研究旨在探討內(nèi)熱針聯(lián)合推拿對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年4月我院收治的70例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對照組和觀察組,各35例。對照組男20例，女15例；年齡47～75歲，平均(58.67±5.04)歲；病程1.00～7.50年，平均(3.82±1.05)年；Kellgren-Lawrance分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型15例；發(fā)病部位：雙側(cè)5例，左側(cè)17例，右側(cè)13例。觀察組男21例，女14例；年齡45～78歲，平均(59.02±5.24)歲；病程0.70～8.00年，平均(3.96±1.12)年；Kellgren-Lawrance分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型17例；發(fā)病部位：雙側(cè)3例，左側(cè)20例，右側(cè)12例。兩組患者主要資料比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①近期內(nèi)(<30天)膝關(guān)節(jié)不斷出現(xiàn)疼痛癥狀；②晨僵時(shí)間≤30 min；③發(fā)病年齡>40歲；④關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聽到骨摩擦音；⑤膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)骨性膨大。滿足上述3條及以上者，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肝腎虧虛證及風(fēng)寒濕痹證，即膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，舌偏紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Kellgren-Lawrance分型為Ⅱ-Ⅲ型者；②近2個(gè)月內(nèi)未服用過非甾體抗炎類藥物；③患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀處于發(fā)作期；④無心腦血管疾病史者；⑤所有患者及家屬均知情同意；⑥本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎者；②膝關(guān)節(jié)存在明顯外翻畸形或明顯外傷史者；③有其他類型關(guān)節(jié)炎者；④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤有出血傾向體質(zhì)病史者；⑥有內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管等其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病者等。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 西藥常規(guī)治療，口服雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297，75 mg/片)治療，75 mg/次，1次/天，飯后服用。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用內(nèi)熱針聯(lián)合推拿治療。內(nèi)熱針方法：取穴內(nèi)外膝眼、血海、足三里、梁丘、陽陵泉及陰陵泉;患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用0.5%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，采用已滅菌的3號內(nèi)熱針(山東濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司)，于髕骨下緣髕韌帶內(nèi)外兩側(cè)(為內(nèi)外膝眼穴)進(jìn)針，每側(cè)成橫向2行，每行2～3枚，針距1 cm，針尖抵住髕骨深部粗面，針刺完成后，將內(nèi)熱針的針炳與內(nèi)熱針治療儀(山東濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司)連接好，設(shè)定溫度為42℃,具體溫度以患者能承受為宜,治療時(shí)間為25 min,血海、足三里、梁丘、陽陵泉等諸穴依次按照上述方法進(jìn)行針刺，連續(xù)治療6周。推拿方法：患者取仰臥位，采用大小魚際按揉髕骨及周圍軟組織，重點(diǎn)在膝髕上部，對髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及髕下內(nèi)外側(cè)脂肪墊采用按揉彈撥法按摩，選梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、足三里陽陵泉等穴位進(jìn)及行點(diǎn)按；取俯臥位，于大腿后側(cè)窩及小腿后側(cè)采用、按、揉、拿法按摩彈撥腘窩處肌腱，對委中、承山等穴進(jìn)行點(diǎn)按，同時(shí)協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)；取仰臥位，伸直患膝，用雙手拇指按壓髕骨下緣，從下到上推按髕骨，用手指扣住髕骨向上提拿數(shù)次；患膝屈曲90°，采用屈膝搖法活動(dòng)患者膝關(guān)節(jié)；雙手對齊，在膝關(guān)節(jié)周圍反復(fù)搓動(dòng)，以熱透為度。以上手法各1次/天，30 min/次，3周為1個(gè)療程，共推拿2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評分 采用視覺模擬評分量表(VAS)[9]評估兩組患者治療前及治療1、3、6周后關(guān)節(jié)疼痛情況，總分計(jì)0～10分，VAS評分越高則關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能量表評分 采用膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)量表[10]對兩組患者治療前及治療1、3、6周后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。包括下蹲、跛行、支撐、疼痛、腫脹、爬梯、交鎖及不穩(wěn)定8個(gè)項(xiàng)目，總分計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高則關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.3 血清炎性因子 分別于治療前、治療6周后采集兩組患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心后取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測治療前、治療6周后兩組血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.4 臨床療效 治療6周后統(tǒng)計(jì)并比較兩組臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]將患者臨床療效分為4級：臨床癥狀及體征消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為痊愈；患者上述癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)為顯效；臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能有所改善為有效；臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，或者加重，關(guān)節(jié)功能未得到有效改善，甚至加重為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛情況比較

治療前兩組患者VAS評分無明顯差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療1～6周兩組患者VAS評分均呈逐漸降低趨勢，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組較對照組改善明顯，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前兩組患者Lysholm評分無明顯差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療1～6周兩組患者Lysholm評分均呈逐漸升高趨勢，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組均較對照組升高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療3周后治療6周后FP對照組357.83±2.017.23±1.855.79±1.35△△3.25±0.96△△56.9960.000觀察組357.91±2.056.42±1.31△△#3.51±1.08△△##1.34±0.55△△##163.8130.000

注：與治療前比較，△△P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療3周后治療6周后FP對照組3561.83±6.0163.17±5.6367.23±4.32△△71.19±2.74△△26.6940.000觀察組3562.91±6.1568.42±3.71△△##76.48±2.76△△##86.85±1.72△△##243.9450.000

注：與治療前比較，△△P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.3 治療前后兩組患者血清炎性因子比較

治療前兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平無明顯差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療6周后兩組各血清炎性因子水平降低，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療6周后觀察組均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

組別例數(shù)時(shí)間TNF-α(pg/L)IL-6(ng/L)IL-1β(mg/L)hs-CRP(mg/L)對照組35治療前9.23±1.733.69±1.213.61±1.258.75±1.87治療6周后7.58±1.52△△2.97±0.91△△2.85±1.01△△7.64±1.53△△觀察組35治療前9.31±1.753.65±1.193.58±1.228.79±1.90治療6周后4.25±1.13△△##1.92±0.38△△##1.29±0.43△△##3.36±1.13△△##

注：與治療前比較，△△P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.4 治療后兩組患者臨床療效比較

治療6周后觀察組臨床總有效率為97.14%，對照組臨床總有效率為62.86%，與對照組比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 治療后兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，##P<0.01。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性疾病，由于關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常，造成軟骨產(chǎn)生退行性病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形甚至功能喪失。近年來研究[12]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)液中的TNF-α、IL-6等炎性因子的表達(dá)會(huì)對膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變造成在一定的影響，若不及時(shí)治療，癥狀會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生命健康、社會(huì)功能及心理健康。目前西醫(yī)對膝骨性關(guān)節(jié)炎尚無根治的方法，常以西藥、手術(shù)等方法治療，但手術(shù)存在創(chuàng)傷面大、風(fēng)險(xiǎn)率高、遠(yuǎn)期療效不佳等缺點(diǎn)；西藥雖可緩解患者癥狀，但腸道副反應(yīng)大，使患者難以忍受，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者治療依從性差，因此急需尋求更加有效、方便、無創(chuàng)的治療方法[13-14]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要是由肝腎虧虛所致，因氣血不足，風(fēng)寒邪氣侵體，侵入骨骼致瘀阻經(jīng)絡(luò)，致其功能不暢，經(jīng)絡(luò)不通則痛[15]?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，認(rèn)為骨痹是以筋骨失養(yǎng)、肝腎虧虛為本，以腠理空虛、復(fù)感風(fēng)寒濕為標(biāo)；《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“痹有瘀血”，說明本病發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)為血瘀[16-17]，因此以補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨、益氣活血為治療原則。內(nèi)熱針是由古代“九針”與長針發(fā)展而來，集針灸與熱療的優(yōu)勢，可促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行，除痹止痛，以達(dá)溫經(jīng)散寒、補(bǔ)血止痛、活血化瘀、培正固本之功效[18]。本研究所選膝眼是常見的壓痛點(diǎn)，針刺可行氣止痛；血海位于足太陰脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血，引血?dú)w經(jīng)；梁丘為胃經(jīng)之郄穴，可舒筋活絡(luò)；陽陵泉為筋會(huì)，是治筋病的要穴，可舒筋通絡(luò)；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可祛濕通絡(luò)，消腫散結(jié)；足三里位于足陽明胃經(jīng)之下合穴，可益氣養(yǎng)血，疏通經(jīng)絡(luò)，健脾除濕[19]。因此各穴位相配可除邪寒之氣，溫陽痹阻之脈絡(luò)，達(dá)到溫陽補(bǔ)腎、強(qiáng)健筋骨之目的。推拿具有溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連等功效，可促進(jìn)肌肉肌腱恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；此外還具有解痙鎮(zhèn)痛，改善局部血液循環(huán)，增加血流量，促進(jìn)瘀血吸收，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)癥狀的作用。有研究報(bào)道，內(nèi)熱針可降低軟組織張力，減輕神經(jīng)血管壓迫，緩解患者疼痛癥狀，進(jìn)而修復(fù)瘢痕組織，促進(jìn)局部力學(xué)平衡；此外通過增加病變區(qū)域血流量，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，從而促進(jìn)患者康復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療1～6周兩組患者VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且治療1、3、6周后觀察組顯著低于對照組；治療6周后觀察組臨床總有效率為97.14%，顯著高于對照組的62.86%，提示內(nèi)熱針聯(lián)合推拿可顯著緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，且療效優(yōu)于單純西藥治療。

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及關(guān)節(jié)增生形成骨贅，并由此引起細(xì)胞功能改變。TNF-α、IL-6因子是患者發(fā)病的主要介質(zhì)，在炎性反應(yīng)中起著重要的作用，增強(qiáng)滑膜細(xì)胞環(huán)氧化酶-2和膜相關(guān)前列腺素E2合成酶1的核糖核酸(mRNA)、蛋白質(zhì)的表達(dá)，使患者滑膜組織纖維、細(xì)胞因子出現(xiàn)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而影響患者關(guān)節(jié)功能[21]。內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎作用于靶細(xì)胞、滑膜細(xì)胞，可剝離脂肪墊粘連，松解其周圍組織，從而緩解肌肉痙攣；此外通過局部加熱，可增加局部微循環(huán)，消除局部炎癥，改善關(guān)節(jié)組織滑膜炎，從而達(dá)到消腫消炎、緩解患者疾病進(jìn)展的目的[22]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中記載：“按其經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣；摩其奎滯，散疲結(jié)之腫，其患可愈”，表明推拿可降低神經(jīng)根周圍炎性細(xì)胞浸潤，減少有害信息對疼痛感官的刺激。此外推拿能增強(qiáng)股四頭肌及其相關(guān)肌肉，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功能，并促進(jìn)血液循環(huán)，加快局部代謝，促進(jìn)無菌炎癥的吸收[23]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療6周后兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；與治療前比較，治療1～6周兩組患者Lysholm評分均呈逐漸升高趨勢，且治療1、3、6周后觀察組顯著高于對照組，提示內(nèi)熱針聯(lián)合推拿可顯著降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者炎性反應(yīng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

綜上，內(nèi)熱針聯(lián)合推拿可顯著緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，抑制炎性反應(yīng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，且療效優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。