李夢雪,莫啟功

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院,青海 西寧 810007)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生退行性改變而引起的疾病，患者表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛等，嚴(yán)重影響患者日常行動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。目前腰椎間盤突出癥主要有手術(shù)及保守治療，手術(shù)治療的適應(yīng)范圍較小，且會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，導(dǎo)致部分患者難以忍受；保守治療包括自我功能鍛煉、牽引療法及中醫(yī)療法等，具有安全、有效、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎虛”是腰痛的發(fā)病內(nèi)因，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等，內(nèi)外因相互作用使氣血運(yùn)行不暢而引發(fā)腰痛。針灸可提高機(jī)體痛閾值，改善局部微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。因此本研究旨在探討電針夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月于我院就診的115例腰椎間盤突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(n=57)和實(shí)驗(yàn)組(n=58)。對照組男35例，女22例；年齡32～64歲，平均(45.37±8.42)歲；病程5～20月，平均(13.26±3.71)月。實(shí)驗(yàn)組男33例，女25例；年齡34～65歲，平均(46.02±8.51)歲；病程6～22月，平均(13.17±3.67)月。兩組患者臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①生理前凸消失，腰椎發(fā)生側(cè)彎；②直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)呈陽性；③腰痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛；④受累神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏，或出現(xiàn)肌肉萎縮；⑤X線片檢查顯示椎間隙變窄、椎緣增生等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定的腰椎間盤突出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合寒凝血瘀證，癥候表現(xiàn)為腰酸痛、腿膝乏力，活動(dòng)后緩解；腰腿冷痛重者，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有持續(xù)性腰痛、間歇性跛行者；③年齡在18～65歲之間者；④有疼痛、麻木等典型坐骨神經(jīng)痛者；⑤患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有腰椎滑脫或椎管狹窄者；②巨大型、中央型等椎間盤突出需要手術(shù)者；③有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或腰部外傷史者；④病變部位周圍皮膚出現(xiàn)感染或潰爛者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并肝、腎、造血系統(tǒng)等功能失常或血液疾病者等。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予康復(fù)訓(xùn)練：①第1階段：患者取仰臥位，一只腿伸直，另外一只屈髖屈膝，雙手抱膝往胸前拉，2只腿交替進(jìn)行；取俯臥位，交替抬高2只腿，保持膝蓋處于伸直狀態(tài)，每組動(dòng)作3～5 s，30組/天。②第2階段：患者平臥于硬板床上，用頭、雙肘、雙腳支撐，盡量抬高臀部,以雙手、雙腳撐起全部身體,腹部接觸床面，頭與四肢后伸，呈飛燕狀，每組8～10 s，40組/天。③第3階段：患者取仰臥位，以足和背部作支點(diǎn)，雙膝屈曲，抬起骨盆,將雙手壓在臀下，抬起雙下肢；患者取站位，下肢放在椅背上，軀干前傾壓向下肢，雙腿交替進(jìn)行，每組8～10 s，30組/天。④第4階段：指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免活動(dòng)時(shí)造成脊柱損傷。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針夾脊穴治療，患者取俯臥位，由突出部位選相應(yīng)的雙側(cè)夾脊穴，根據(jù)疼痛配伍陽陵泉、委中、腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳及承扶等穴。具體操作：采用毫針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm，生產(chǎn)批號20100138，天津華鴻醫(yī)材有限公司)，對針刺部位消毒，根據(jù)患者具體情況調(diào)整刺入深度，約為50～70 mm，予以平補(bǔ)平瀉。深刺雙側(cè)夾脊穴直達(dá)椎板，捻針直至頸臂部以觸電感向下肢傳導(dǎo)為度，各穴得氣后接6805型電針儀(設(shè)定交替密度2～80 Hz，時(shí)間為30 min)，通電量大小以患者感覺酸脹麻木，且可以忍受為度，1次/天，5次/周，兩組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS、ODI及JOA評分 采用VAS[6]評估兩組患者治療前后疼痛情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評估兩組患者治療前后社會(huì)活動(dòng)和功能情況，包括生活自理、提物、睡眠、坐、站、社交、轉(zhuǎn)移等，各項(xiàng)最高5分，總分計(jì)為45分，分?jǐn)?shù)越高說明社會(huì)活動(dòng)和功能越差；采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的JOA評價(jià)量表[8]評估治療前后兩組患者腰部功能情況，包括主觀癥狀(6分)、日常生活(14分)及臨床體征(9分)3個(gè)部分，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高則腰部功能恢復(fù)越好。

1.6.2 血栓素B2水平 采集兩組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，一部分經(jīng)3 500 rpm離心10 min后取血清，另一部分經(jīng)抗凝處理后離心取血漿，于-20℃保存?zhèn)溆谩２捎梅派湫悦庖叻y定兩組治療前后血漿中血栓素B2。

1.6.3 血清炎性因子水平 采用放射性免疫法檢測兩組患者治療前后血清白介素-6(IL-6)，采用ELISA檢測兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、ODI及JOA評分比較

與治療前比較，治療后兩組VAS、ODI、JOA評分均顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

組別例數(shù)時(shí)間VAS評分ODI評分JOA評分對照組57治療前8.09±1.7638.56±3.7710.06±2.25??治療后5.85±1.43??31.08±2.39??15.78±3.59實(shí)驗(yàn)組58治療前8.12±1.7838.63±3.8010.08±2.21??##治療后2.35±1.17??##17.94±1.75??##23.46±5.36

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.2 兩組患者治療前后血栓素B2水平比較

治療后對照組和實(shí)驗(yàn)組血漿血栓素B2水平分別為(477.58±37.48)、(314.76±31.54)分，顯著低于治療前的(598.64±63.72)、(596.59±62.89)分，且治療后實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組(P<0.01)。

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清IL-6、TNF-α水平顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

3 討論

腰椎間盤退變?yōu)檠甸g盤突出癥發(fā)病的基本原因，降低患者周圍韌帶松弛度，使腰椎不穩(wěn)定性增加，長期病變導(dǎo)致一側(cè)椎間盤突出，而突出的椎間盤壓迫神經(jīng)，使患者出現(xiàn)腰腿疼痛及腰功能減退，嚴(yán)重者使其喪失日常生活和工作能力[9]。目前常以非甾體抗炎類、激素類等藥物治療，雖能緩解患者癥狀，但長期服用會(huì)產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，且停藥后易反復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練針對患者具體情況鍛煉腰背肌功能，維持腰椎穩(wěn)定性，加速局部血液循環(huán)，使神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，而單純采用康復(fù)訓(xùn)練治療周期長，患者會(huì)出現(xiàn)不良情緒，導(dǎo)致治療依從性差[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腰椎間盤突出屬“痹癥”范疇，“虛”為內(nèi)因，即腎氣虧虛、腎精不足為本虛；外感、內(nèi)傷等外因?yàn)闃?biāo)，導(dǎo)致腰府失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失暢，瘀則不通，不通則痛，還與筋骨失養(yǎng)密切相關(guān)[11]。公元1687年，清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·腰痛》中記載：“唯補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)狻?，因此需根?jù)患者病情進(jìn)行辨證治療[12]。中醫(yī)研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的病變區(qū)域與督脈和足太陽膀胱經(jīng)的循行線路吻合，而夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，是調(diào)控兩經(jīng)的樞紐，針刺之可起到調(diào)節(jié)兩經(jīng)的整合作用[13]。電針作為中醫(yī)針灸治療的發(fā)展，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出的治療中，本研究同時(shí)配以委中穴屬足太陽膀胱經(jīng)，有舒筋通絡(luò)、活血散瘀之功效；腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，可外散腎臟之熱；此兩穴相配可溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)，主治寒濕性腰腿痛[14]。陽陵泉位八會(huì)穴之筋會(huì)，具有舒筋、壯筋的作用，是治療筋病的要穴；秩邊穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，可疏經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)健腰膝；大腸俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，有調(diào)和腸胃、理氣降逆之功效；秩邊穴配委中、大腸俞穴主治腰腿疼痛。環(huán)跳穴屬足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)之會(huì)穴，可健脾益氣、益氣壯陽、強(qiáng)健腰膝；承扶穴有通便消痔、舒筋活絡(luò)之功效，配委中穴可治腰骶疼痛，諸穴配伍，有舒利筋骨、祛寒除痹等功效，以達(dá)扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)、消除經(jīng)絡(luò)證候之目的[15]。楊陽[16]研究，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅加速局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)根、硬脊膜粘連，并且通過外部鍛煉可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。與治療前比，治療后兩組VAS、ODI、JOA評分顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組，提示電針夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可緩解腰椎間盤突出患者疼痛，改善生活質(zhì)量，且療效顯著優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練。

有報(bào)道稱，炎性細(xì)胞因子、血栓素B2在腰椎間盤突出癥發(fā)病中起著重要作用，并且與患者神經(jīng)性疼痛密切相關(guān)[17]?，F(xiàn)代研究表明，電針能促進(jìn)血液循環(huán)，為椎間盤提供營養(yǎng)，使細(xì)胞處于很好的修復(fù)狀態(tài)，促進(jìn)炎性因子吸收，使損傷組織粘連部位得到松解，進(jìn)而使腰部功能得到復(fù)原；另外電針可促進(jìn)損傷部位釋放腦源性神經(jīng)生長因子，從而為腦和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元提供營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[18-19]。李曌嬙[20]研究，電針夾脊穴中密度波可改善患側(cè)局部微循環(huán)，加速局部炎性反應(yīng)的代謝，進(jìn)而消除炎性水腫，有利于患者康復(fù)。另有研究表明，電針夾脊穴可抑制早期脊髓損傷患者血漿中血栓素B2的合成，進(jìn)而阻止微血管內(nèi)血栓形成，增加了患側(cè)的血氧供應(yīng)量而減輕患者的癥狀[21]?？祻?fù)訓(xùn)練可有效解除腰背肌肉痙攣，增強(qiáng)脊柱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并結(jié)合骨骼、肌肉完整性，強(qiáng)化機(jī)體肌群負(fù)荷與再生能力，減輕腰椎間盤壓力，有助于腰背功能恢復(fù)。本研究治療后兩組血漿血栓素B2水平及血清IL-6、TNF-α水平顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組，提示電針夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)腰椎間盤突出癥患者炎性細(xì)胞因子及血栓素B2水平。

綜上，電針夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其炎性細(xì)胞因子及血栓素B2水平，改善生活質(zhì)量，提高腰部功能，且療效優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練治療，值得臨床推廣應(yīng)用。