高 晨，戚虹百

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腦卒中又稱為中風(fēng)，是一種臨床常見急性腦血管疾病，以突然起病、局灶性神經(jīng)功能缺失為特點(diǎn)，并以高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率而著稱[1]。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)指出，在2010年，缺血性心臟病和腦卒中為全球致死率最高的兩種疾病，其中全球死亡人群中因腦卒中死亡比例高達(dá)10%[2]。在我國，腦卒中已成為致死率最高的疾病，且多數(shù)患者均會遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，我國現(xiàn)存的700萬例腦卒中患者中，約3/4的患者遺留有不同程度神經(jīng)功能障礙[3-4]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平飛速發(fā)展，居民生活水平升高，過食肥甘厚味而缺乏足量運(yùn)動以及年齡結(jié)構(gòu)老齡化加劇，導(dǎo)致高血壓病、高血脂病等疾病發(fā)病率增加，腦卒中發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢，且逐漸向年輕化發(fā)展[5]。血管性認(rèn)知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害，進(jìn)而出現(xiàn)以記憶、執(zhí)行、語言等能力障礙和日常生活水平下降為特點(diǎn)的認(rèn)知損害綜合征，在認(rèn)知功能障礙性疾病中，其發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病[6]。祖國醫(yī)學(xué)中的眼針療法對卒中后VCI的治療具有獨(dú)特的理論基礎(chǔ)，但將其與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用治療卒中后VCI的報(bào)道卻較為少見[7]。因此，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用眼針和認(rèn)知訓(xùn)練治療卒中后VCI，以探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2016年8月—2017年8月在本院腦病門診及病房診斷為腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙患者，共收集86例，男性46例，女性40例，年齡35～75歲，平均年齡(64.22±8.34)歲，平均病程(49.57±7.71)天。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中試驗(yàn)組43例，男性22例，女性21例，平均年齡(64.16±7.42)歲，平均病程(52.51±9.46)天,腦梗死患者28例，腦出血患者15例；對照組43例，男性24例，女性19例，平均年齡(65.81±9.94)歲，病程(47.66±8.75)天，平均腦梗死患者26例，腦出血17例。兩組患者的性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病情況等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線具有可比性(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均在知情、自愿的情況下簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦血管病防治指南》[8]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往多有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等易導(dǎo)致腦血管病發(fā)病疾病史；②發(fā)病前多出現(xiàn)不同程度肢體麻木、眩暈等癥狀；③缺血性腦卒中多在安靜時(shí)發(fā)病，出血性腦卒中多為急性發(fā)??；④患者多伴有偏癱、口眼歪斜、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀；⑤經(jīng)頭CT、MRI等影像學(xué)檢測可明確缺血或出血等責(zé)任性病灶。

1.2.2 血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年由美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所指定的關(guān)于VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①存在不同程度認(rèn)知功能障礙；②有CT等影像學(xué)資料支持的腦血管病變病史；③VCI的發(fā)病與腦血管疾病有明確的因果關(guān)系。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中、VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75歲；③生命體征平穩(wěn)，能夠獨(dú)立配合或在家屬輔助下完成試驗(yàn)；④行簡易智能精神狀態(tài)量表評分(MMSE)8～24分，可以完成試驗(yàn)；⑤患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②患者病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能出現(xiàn)腦血管病情加重者；③既往暈針者；④同時(shí)患有抑郁癥、老年性癡呆等對本研究有干擾性疾病者；⑤伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全，無法服用藥物者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者均按照《中國腦血管病防治指南》[8]予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括應(yīng)用阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥物降脂以及針對高血壓、糖尿病等相關(guān)基礎(chǔ)藥物治療。

2.1.1 對照組 予常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練，主要包括注意力、計(jì)算力、記憶力、定向力及執(zhí)行力等5個方面。具體方法如下：①注意力：通過猜測類型游戲、刪除字母以及視覺追蹤等培養(yǎng)患者注意力；②計(jì)算力：通過數(shù)學(xué)運(yùn)算，并結(jié)合日常生活進(jìn)行計(jì)算，以提高患者計(jì)算力；③執(zhí)行力：通過物品歸類訓(xùn)練以及簡單的采購訓(xùn)練提高患者執(zhí)行力；④記憶力：通過卡片記憶、單字記憶、圖形記憶、視覺記憶等方法提高患者記憶力；⑤定向力：通過患者的日常生活以及工作情景，提高患者對時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。在進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí)，注意循序漸進(jìn)、貼近生活。認(rèn)知功能訓(xùn)練1次/天，30 min/次，5天/周，連續(xù)治療8周。

2.1.2 試驗(yàn)組 在對照組相同的認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用眼針治療。眼針取穴方法參照《彭靜山觀眼識病眼針療法》[10]：取雙側(cè)肝區(qū)、雙側(cè)腎區(qū)、雙側(cè)心區(qū)、雙側(cè)脾區(qū)。針刺手法：患者均取仰臥位，在眼眶穴區(qū)以酒精棉球擦拭消毒后，以0.5寸針灸針平刺，不施捻轉(zhuǎn)等補(bǔ)瀉手法，可適當(dāng)用食指輕刮針柄以促進(jìn)得氣，留針30 min。注意起針后需用干棉簽按壓5 min以上，以防止出現(xiàn)局部瘀血。針灸1次/天，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

2.2.1 認(rèn)知功能評分 認(rèn)知功能主要通過以下量表評定：①簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[11]：總分30分，評分<26分則患有認(rèn)知功能障礙，評分越低則認(rèn)知功能障礙程度越重；②蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)[12]：總分30分，評分≥26分正常，評分越低則認(rèn)知功能障礙程度越重；③洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表(LOTCA)[13]：共7個維度，26個條目，總分119分，評分越低則認(rèn)知功能障礙程度越重。

2.2.2 生活活動能力評分 日常生活活動能力水平采用ADL量表[14]評定，總分80分，評分越高則生活活動能力越差。

2.3 臨床療效評定

本研究療效評定參照尼莫地平法[15]：根據(jù)MMSE評分，療效指數(shù)=[(治療后評分-治療前評分)/治療前評分]×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)<20%；無效：療效指數(shù)<12%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA評分比較

經(jīng)治療后，兩組患者的MMSE、MOCA、LOTCA評分水平均比治療前明顯升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組均更高于對照組(P<0.05)。由此可見，通過治療兩組患者的認(rèn)知功能均較前有所提高，但試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能的恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，表明在認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針治療能夠增強(qiáng)卒中后血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的改善效果。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE、MOCA、LOTCA評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05。

3.2 兩組患者ADL評分比較

經(jīng)治療后，兩組患者的ADL評分水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，其中試驗(yàn)組降低幅度顯著大于對照組(P<0.05)。由此可見，通過治療兩組患者的生活活動能力均較前有所提高，但試驗(yàn)組患者生活活動能力的恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，表明在認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針治療能夠增強(qiáng)卒中后血管性認(rèn)知障礙患者生活活動能力的改善效果。見表2。

表2 兩組患者ADL評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05。

3.3 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者的總有效率(90.70%)明顯高于對照組(74.42%)，顯效率(48.84%)明顯高于對照組(27.91%)，無效率(9.30%)明顯低于對照組(25.58%)，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，試驗(yàn)組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，表明在認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針治療能夠提高卒中后血管性認(rèn)知障礙患者的臨床療效。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,#P<0.05。

4 討論

中醫(yī)學(xué)中并無血管性認(rèn)知障礙這一病名，根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，可將VCI歸屬于“善忘”“癡呆”范疇[16-17]?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑忘也”?！度帢O一病證方論》：“脾主意與思意者記所往事，思則兼心之所為也，今脾受病則意舍不清心神不寧，使人健忘，盡心思量不來者是也，二者通治”?！毒霸廊珪るs證漠》有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現(xiàn)具有“千奇萬怪”“變易不?！钡奶攸c(diǎn)。陳士鐸《辨證奇聞》立有“呆”門，對呆病癥狀描述甚詳，認(rèn)為其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，盤踞心竅，使神明不清而成。《醫(yī)學(xué)新悟》記載：“神主智，腎虛則智不足”?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其病位雖在腦，而其本在腎，多為本虛標(biāo)實(shí)之癥，腦為髓之府，以腎虛髓?？仗摓楸?，痰濁、瘀血等實(shí)邪痹阻清竅為標(biāo)[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，VCI發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、房顫、冠心病等可干預(yù)因素以及年齡、性別和遺傳等不可干預(yù)因素，其發(fā)病率與年齡關(guān)系密切，在65歲以上人群中VCI發(fā)病率約為5%，且隨年齡升高其發(fā)病率呈升高趨勢[19-20]。VCI的治療主要以膽堿酯酶抑制劑等抗癡呆藥物以及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等為主，但長期應(yīng)用藥物治療多會出現(xiàn)惡心嘔吐、肌肉顫動等不良反應(yīng)，對患者生活質(zhì)量帶來一定影響?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》：“秋刺春分，病不已，令人惕然，欲有所為，起而忘之……秋氣在皮膚，如果刺經(jīng)脈，則氣血上逆使人健忘；冬氣在骨髓，如刺肌肉，陽氣就要竭絕，使人善忘”。由此可見，針灸在當(dāng)時(shí)是主要治療手段之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,針刺治療對卒中后VCI具有較好的臨床療效[21]，促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)，改善患者生活活動能力。眼針是由彭靜山教授創(chuàng)立的微針療法，根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，通過針灸刺激眼部臟腑穴區(qū)，而起到調(diào)整臟腑功能的治療作用[10]。臨床雖有應(yīng)用針灸治療VCI的報(bào)道，但將眼針聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療卒中后血管性認(rèn)知障礙的研究確較為少見。

本研究結(jié)果顯示，眼針聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能明顯改善卒中后VCI患者M(jìn)MSE、MOCA、LOTCA評分。MMSE量表是臨床常用來測試患者智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度量表，具有全面、準(zhǔn)確、迅速的優(yōu)點(diǎn)；MOCA量表具有靈敏度更高、特異性更好的特點(diǎn)，主要用于卒中后認(rèn)知功能障礙的快速篩查；而LOTCA量表，則是目前作業(yè)療法中較為系統(tǒng)的方法，具有簡便快捷、用時(shí)較少的優(yōu)點(diǎn)[22]。ADL量表主要用于評價(jià)患者穿衣、進(jìn)食等日常生活能力，是評價(jià)患者生存質(zhì)量常用的量表之一[23]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)治療后MMSE、MOCA、LOTCA評分明顯高于對照組，ADL評分明顯低于對照組。提示試驗(yàn)組患者8周治療后，其認(rèn)知功能障礙及生活活動能力均較對照組及治療前明顯升高,其原因可能與對照組聯(lián)合應(yīng)用眼針和認(rèn)知訓(xùn)練有關(guān)。本研究所選用眼針穴區(qū)為雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、心區(qū)、脾區(qū)。腎藏精，且為臟腑陰陽之根本，取腎區(qū)以滋養(yǎng)腎精；肝腎為母子關(guān)系，滋腎水以養(yǎng)肝木，取肝區(qū)則同補(bǔ)肝腎之陰以上充髓海；脾為生痰之源，脾虛則運(yùn)化無力，痰濁內(nèi)生，上阻清竅而發(fā)為VCI，故取脾區(qū)以恢復(fù)其運(yùn)化水濕之權(quán)；心為五臟六腑之大主，神之居所，故選心區(qū)以振奮精神、調(diào)整神志。故聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，提高患者記憶力、定向力、執(zhí)行力等，顯著提高試驗(yàn)組患者的臨床療效。

本研究通過對86例卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA等評分水平變化進(jìn)行比較分析，證實(shí)了眼針聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能有效提高卒中后VCI患者認(rèn)知功能，提高生活活動能力和生活質(zhì)量，具有較好臨床療效。