孟路陽 陳世偉 田坤 周歡棟 俞雷來

泡沫硬化劑注射療法對下肢靜脈曲張的治療已在臨床中成熟應用，對靜脈曲張性潰瘍也有較好的療效。對于下肢深靜脈血栓后遺癥患者的潰瘍是否有效，臨床尚不明確。本研究旨在了解泡沫硬化劑對此類患者治療的安全性及療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年2月至2017年10月期間在本院及合作醫(yī)院就診的通過多普勒超聲證實為下肢深靜脈后遺癥合并靜脈性潰瘍（CEAP分級C6期）患者為觀察對象。共納入28例患者（28條肢體），其中男17例（17條肢體），女11例（11條肢體）；年齡45～78歲，平均56.2歲。病程2～20年，平均6.2年。潰瘍主要位于小腿足靴區(qū)，15條肢體潰瘍直徑＜3cm，13條肢體直徑3～5cm。經(jīng)多普勒超聲證實潰瘍下及周圍均有曲張靜脈，每條患肢均存在1～3支穿通靜脈病變。入選標準：（1）下肢深靜脈血栓后遺癥伴潰瘍；（2）對硬化劑無過敏，無哮喘、肺氣腫、先心病等不能接受硬化劑治療的疾?。唬?）非急性深靜脈血栓形成期；（4）潰瘍區(qū)無嚴重的感染或無嚴重的全身感染。排除標準：（1）對硬化劑過敏；（2）下肢動脈疾?。ˋBI＜0.9或者＞1.3）；（3）下肢動靜脈瘺；（4）先天性房間隔或室間隔缺損：（5）年老體弱、長期臥床；（6）嚴重心肺疾??；（7）妊娠；（8）無法耐受彈力襪治療。

1.2 儀器 超聲儀器采用SONOSITE（美國索諾聲）索諾聲M-turbo便攜式超聲儀，探頭為HFL38線陣探頭，頻率為 6～10MHz。

1.3 藥物 德國產(chǎn)的安素喜（聚多卡醇Polidocanol injection）是目前國際上廣泛公認的理想硬化劑之一，在國外已有30+年的治療史，國內(nèi)供應有1%或3%兩種濃度劑型（曲張靜脈直徑＜7mm時選擇濃度為l%，曲張靜脈直徑＞7mm則選擇3%）。泡沫硬化劑的配制采用Tessari法（三通法），將硬化劑和空氣按1∶4混合，然后將泡沫硬化劑和空氣在三通閥連接的兩個注射器之間反復對沖7～10次，直至形成微小均勻的泡沫。

1.4 治療方法 治療前行血常規(guī)、生化、心電圖、心臟超聲檢查、下肢靜脈彩超及靜脈血管造影等相關的檢查。在超聲引導下將配制好的泡沫硬化劑注射至潰瘍下及周圍的曲張靜脈內(nèi)，注射劑量依據(jù)彩超下觀察到曲張靜脈收縮、充滿泡沫硬化劑為宜（一般每點注射2～4ml，注射總劑量≤30ml），注射范圍為潰瘍周圍15cm。處理穿通靜脈病變時，先用超聲探測與穿通靜脈相連的淺靜脈，超聲引導下于穿通靜脈旁穿刺該淺靜脈，向其內(nèi)注入泡沫硬化劑，探頭放置于穿通靜脈處監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)硬化劑進入穿通靜脈使其痙攣即停止注射。潰瘍處換藥包扎，注射完畢后給予下肢彈力繃帶加壓或穿彈力襪，立即活動下肢，低分子肝素皮下注射防止深靜脈血栓形成。如果潰瘍面的壞死組織較多時，先行清創(chuàng)，然后再行注射治療。如果硬化治療區(qū)存在感染時，先給予換藥抗炎治療，待炎癥消退后再給予泡沫硬化劑治療。注射后第3天進行第1次換藥處理，以后進行換藥1次/3d，并加壓包扎。術(shù)后配合使用抗生素及靜脈活性藥物，以及潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)換藥。術(shù)后每個月復查超聲觀察靜脈閉合情況，對殘余未閉合再通者可補充注射泡沫硬化劑。

2 結(jié)果

2.1 隨訪中需再次泡沫硬化劑注射患者肢體情況 本組28例患者泡沫硬化劑注射操作均獲得成功。平均每條肢體注射22.5ml泡沫硬化劑（聚多卡醇∶空氣=1∶4）。術(shù)后平均隨訪10個月（1～12個月），術(shù)后復查彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)需再次注射治療的肢體情況。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后1例患者（3.5%）局部出現(xiàn)紅腫疼痛表現(xiàn)，診斷為淺靜脈血栓，經(jīng)喜遼妥涂抹1周后癥狀消失。1例患者硬化劑注射點出現(xiàn)紅腫，后皮膚破潰，經(jīng)換藥治療后1周愈合。隨訪中未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成以及肺動脈栓塞、休克、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥病例。

2.3 隨訪 術(shù)后3個月所有肢體潰瘍愈合，15條肢體的潰瘍在1個月內(nèi)愈合，11條肢體潰瘍在2個月內(nèi)愈合，2條肢體3個月時潰瘍面愈合。在10個月隨訪期內(nèi)，未見潰瘍復發(fā)病例。見圖1、2。

圖1 術(shù)中注射泡沫硬化劑

圖2 術(shù)后3周復診潰瘍愈合情況

3 討論

下肢深靜脈血栓后遺癥常會出現(xiàn)嚴重的皮膚色素沉著/脂質(zhì)硬化/潰瘍，其發(fā)生機制較為復雜，目前認可的病因主要有以下幾個方面：靜脈高壓和靜脈反流；小腿交通靜脈功能不全；小腿肌泵功能不全；其他因素等。血栓后遺癥所致的下肢靜脈性潰瘍易反復發(fā)作，治療較為困難。壓力治療是目前臨床常用的治療手段，研究證實長期使用合適壓力的彈力繃帶或彈力襪，可以給患者帶來較大的益處［1-2］。加壓治療的作用也已試驗證實并被大家所接受，使用彈力繃帶已成為下肢靜脈性潰瘍治療的“金標準”［3］。但復發(fā)率并未明顯降低，而且老年患者常因伴有動脈性疾病，所以使用的壓力要依據(jù)病情進行調(diào)整［4］，嚴重者不適合使用。外科治療方法為淺靜脈抽剝，通過去除曲張的淺靜脈，解除潰瘍周圍血流瘀滯和靜脈高壓，顯著的縮短了潰瘍的愈合時間，提高了治愈率，降低潰瘍的復發(fā)率，其療效確切［5-6］。在長期的研究中發(fā)現(xiàn)，將淺靜脈切除后潰瘍的復發(fā)率仍較高［7］。且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切口有感染、不愈合的風險。有的患者需多次手術(shù)治療；而手術(shù)治療需要承擔手術(shù)和麻醉的風險；術(shù)后需要長期住院，影響患者的工作和生活，加重患者的經(jīng)濟負擔。而泡沫硬化劑治療簡單方便，可重復性好，所以適合反復發(fā)作的潰瘍，并且效果良好，安全性高，風險小，負擔輕。

C6期患者因小腿皮膚營養(yǎng)障礙性改變，曲張靜脈難以肉眼辨認，準確的超聲定位可以幫助臨床醫(yī)師進行精準穿刺，能有效減少穿刺失敗，避免組織損傷。超聲監(jiān)測下，泡沫硬化劑劑量以泡沫填充完管腔、泡沫到達隱股交界、泡沫進入穿通靜脈為限，這比非超聲監(jiān)測下泡沫硬化劑注射用量更精確和安全。超聲在隨訪中可以幫助準確判斷有無靜脈殘留及再通，本組研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月有5條肢體出現(xiàn)靜脈殘留未閉合，予以再次注射泡沫硬化劑治療，在術(shù)后第2個月和第3個月共發(fā)現(xiàn)5條肢體出現(xiàn)穿通支未完全閉合或再通，需再次處理。處理后超聲檢查隨訪未見再通及殘留。

一直以來，對于血栓后遺癥患者能否進行注射泡沫硬化劑治療存在爭議，主要擔心引起下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞。除了在注射過程中超聲監(jiān)測，采用小劑量、多點注射可減少進入深靜脈的藥量，且主要是給予潰瘍周圍的靜脈注射泡沫硬化劑，并無大面積注射泡沫硬化劑，劑量相對較少。在治療結(jié)束后立即給予患者彈力繃帶加壓或穿彈力襪，并要求患者立即活動下肢，所有患者中無急性深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。Slim 等［8］采用泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍，也未出現(xiàn)肺栓塞、休克等嚴重并發(fā)癥。許多的臨床實踐也證實注射泡沫硬化劑是安全的治療方法，嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)率較低［9］。在泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的隨機試驗中，其注射的劑量遠大于本資料應用的劑量，而深靜脈血栓的發(fā)生率也較低，證明泡沫硬化劑治療較少引起深靜脈血栓的形成［10］，采用泡沫硬化劑治療深靜脈血栓后遺癥導致的潰瘍也是安全的。但存在著一些不足之處，樣本量偏小，隨訪時間短，其長期效果有待于進一步的研究觀察。