吳燕 孫依梅 李光清

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病，根據(jù)WHO發(fā)布的2018年全球結(jié)核病報(bào)告，2017年我國新發(fā)結(jié)核病人數(shù)約為88.9萬，結(jié)核病患者數(shù)位居全球第二位[1]。精神疾病?？漆t(yī)院是結(jié)核病治療管理的薄弱地帶。長期住院的精神疾病患者如果同時(shí)并發(fā)肺結(jié)核，由于原發(fā)疾病的特殊性，給結(jié)核病的預(yù)防、治療、控制和管理增加了困難，也給患者及家屬帶來了精神和經(jīng)濟(jì)上的雙重壓力[2]。本文通過對2015年某精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的結(jié)核病聚集性疫情處置進(jìn)行分析，為探索特殊人群結(jié)核病防控對策提供參考。

對象與方法

一、對象

調(diào)查A病區(qū)住院精神疾病患者、醫(yī)護(hù)人員及保潔人員共98人，B病區(qū)住院精神疾病患者、醫(yī)護(hù)人員及保潔人員74人。

二、調(diào)查方法

按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》及國家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)要求[3,4]進(jìn)行結(jié)核病患者診斷及密切接觸者篩查。全部臨床診斷病例均進(jìn)行了胸部CT檢查和痰涂片檢查，對密切接觸者進(jìn)行胸部CT檢查及PPD檢查，如果PPD試驗(yàn)直徑≥20 mm或有水泡者為強(qiáng)陽性，再行痰涂片檢查。

結(jié) 果

一、基本情況

該醫(yī)院為二級精神疾病防治?？漆t(yī)院，編制床位300張，共有職工258人。發(fā)生聚集性疫情的A病區(qū)、B病區(qū)為精神科男性病人住院病區(qū)，封閉式管理。A病區(qū)位于1號住院樓三樓，B病區(qū)位于2號住院樓一樓，兩病區(qū)病房均為雙向內(nèi)走廊，走廊較長，走廊雙側(cè)有窗戶，但通風(fēng)較差。每間病房3～6張床位不等，病房窗戶每天開窗約1小時(shí)。

二、疫情經(jīng)過

2015年7月9日，銅陵市某精神疾病?？漆t(yī)院A病區(qū)發(fā)現(xiàn)1例肺結(jié)核患者，隨即對部分同病區(qū)的密切接觸者進(jìn)行胸部CT篩查，胸部CT篩查出3例肺結(jié)核病例；對首發(fā)病例的全部密切接觸者進(jìn)行篩查，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例7例。其中1例肺結(jié)核病例為三天前因其他原因轉(zhuǎn)至B病區(qū)，擴(kuò)大篩查范圍至B病區(qū)，截至2015年8月4日，共發(fā)現(xiàn)A病區(qū)肺結(jié)核病例6例，B病區(qū)肺結(jié)核病例6例。

三、流行特征

首發(fā)病例鄭某，52歲，于2015年6月24日出現(xiàn)咳嗽、乏力、胸部不適、發(fā)熱等癥狀，予抗炎治療兩周后未見明顯好轉(zhuǎn)，于2015年7月9日診斷為肺結(jié)核，整個(gè)過程中均未予隔離。12例患者均為臨床診斷病例，2例有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，其余均無明顯肺結(jié)核癥狀，痰涂片全部為陰性。

A病區(qū)1例與首發(fā)病例鄭某同病房，2例居住在首發(fā)病例鄭某的相鄰或?qū)γ娌》浚?例病房相距較遠(yuǎn)，病房分布相對集中。B病區(qū)徐某診斷為結(jié)核性胸膜炎，從A病區(qū)轉(zhuǎn)入B病區(qū)，從轉(zhuǎn)入到確診時(shí)間為一周，與B病區(qū)其他結(jié)核病患者病房相隔較遠(yuǎn)，其余5例中有2例在相鄰宿舍，3例較分散。

四、結(jié)核病篩查

對首例病例同病區(qū)的精神疾病患者、醫(yī)護(hù)人員、保潔人員及因其他原因轉(zhuǎn)診至B病區(qū)的精神疾病患者共98名密切接觸者進(jìn)行了胸部CT檢查和PPD篩查。在篩查出新病例后，擴(kuò)大篩查至B病區(qū)，共篩查 172人，PPD試驗(yàn)陽性 26人，胸部CT檢查 172人。共發(fā)現(xiàn)A病區(qū)肺結(jié)核病例6例，罹患率6.12%；B病區(qū)6例，罹患率8.11%。A病區(qū)密切接觸者PPD強(qiáng)陽性率為8.70%，B病區(qū)密切接觸者PPD強(qiáng)陽性率為24.66%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.582，P<0.01)，見表1。

表1 銅陵市某醫(yī)院肺結(jié)核病PPD篩查結(jié)果

五、預(yù)防性服藥情況

密切接觸者篩查中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性26人，5例診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核，單純PPD強(qiáng)陽性密切接觸者21例，其中有4人接受預(yù)防性服藥，預(yù)防性服藥率19.04%。

六、控制措施

嚴(yán)格隔離、規(guī)范治療確診的肺結(jié)核患者；密切接觸者開展PPD篩查及胸部CT檢查，PPD強(qiáng)陽性再行痰涂片檢查；PPD強(qiáng)陽性的密切接觸者在知情同意基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性服藥，PPD強(qiáng)陽性卻拒絕預(yù)防性服藥的密切接觸者，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察2年，并于3個(gè)月后、6個(gè)月后、1年后、2年后復(fù)查胸片；加強(qiáng)病區(qū)通風(fēng)消毒；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病防治知識培訓(xùn)，對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病知識宣傳。

討 論

近年來隨著社會(huì)的發(fā)展和競爭的日益激烈，人群中精神疾病的發(fā)病率呈增高態(tài)勢，結(jié)核病是精神病常見的合并癥之一。精神病并發(fā)肺結(jié)核患病率明顯高于正常人群，為0.935%～18.000%，且以住院精神病患者并發(fā)肺結(jié)核為著[5]。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或措施不力，極易引起聚集性疫情或暴發(fā)流行。

根據(jù)本次現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及相應(yīng)臨床檢測結(jié)果分析，難以判斷為同一傳染源引起的結(jié)核病疫情。從結(jié)核分枝桿菌感染到出現(xiàn)明顯的原發(fā)病灶或顯著的結(jié)核菌素反應(yīng)一般需要2～10周[6]，而轉(zhuǎn)至B病區(qū)的結(jié)核病胸膜炎患者痰檢為陰性，從轉(zhuǎn)入到確診時(shí)間僅為一周，很難短期內(nèi)傳染多人并形成明顯結(jié)核病病灶。作為B病區(qū)其他病人的傳染源可能性較小，鄭立新等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌素反應(yīng)的陽性率及強(qiáng)陽性率與病人特別是傳染源接觸程度呈正相關(guān)，而篩查結(jié)果顯示B病區(qū)的PPD強(qiáng)陽性比率高于A病區(qū)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以上研究相悖。若判斷為兩起結(jié)核病聚集性疫情，因市級疾病控制機(jī)構(gòu)尚未開展結(jié)核分枝桿菌的同源性分析，尚缺乏足夠的依據(jù)。

通過此次疫情處置工作，我們認(rèn)為這些聚集性疫情的發(fā)生主要有以下原因：①首發(fā)病例確診延誤，首發(fā)病例在確診前兩周有咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮肺部感染一直給予抗炎治療，發(fā)病期間一直住在該病區(qū)，未采取隔離措施。②精神疾病患者主訴不清，由于長期服用抗精神病藥以及自身精神癥狀，缺乏主訴能力，軀體疾病癥狀容易被嚴(yán)重精神癥狀掩蓋，多數(shù)精神疾病患者不能清楚及時(shí)向醫(yī)生陳述病情及既往病史[8]也是導(dǎo)致聚集性疫情發(fā)生的重要原因。③病房通風(fēng)條件較差，精神科病房每天通風(fēng)僅1小時(shí)，窗戶打開寬度約20 cm，其余時(shí)間病房門窗密閉，空氣不流通。精神疾病患者病房外活動(dòng)區(qū)域主要在休息大廳，大廳面積約20 m2，范圍狹小，結(jié)核桿菌的微滴核在空氣中濃度很高時(shí)，被易感者吸入后極易感染發(fā)病[9]。且多數(shù)精神疾病患者衛(wèi)生意識較差，洗漱用品亂用亂放，患者之間接觸越密切，結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。④患者免疫力低下，慢性精神疾病患者存在廣泛而明顯的免疫功能異常[11,12]，一般長期在精神病?？漆t(yī)院住院治療，除集體伙食外，很少額外補(bǔ)充營養(yǎng)，長期營養(yǎng)攝取不足導(dǎo)致抵抗力下降，易感染結(jié)核病[13]。⑤精神科醫(yī)生診斷結(jié)核病經(jīng)驗(yàn)不足：首發(fā)病例“咳嗽、發(fā)熱兩周”卻一直給予抗炎治療，發(fā)病過程中一直未采取任何隔離措施，缺乏結(jié)核病診斷、治療經(jīng)驗(yàn)。

通過此次疫情處置，我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)以下防控措施：①早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，把好患者進(jìn)出關(guān)口，精神病患者住院及轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查[14]，對長期住院患者，還應(yīng)定期開展結(jié)核病篩查工作。②隔離并治療肺結(jié)核患者，肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到治療前是傳播結(jié)核病的危險(xiǎn)時(shí)期，隔離并徹底治愈肺結(jié)核患者是結(jié)核病防控中的重要環(huán)節(jié)[15]。③加強(qiáng)精神疾病醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員掌握肺結(jié)核診斷和鑒別診斷的能力，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者。④加強(qiáng)精神疾病?？漆t(yī)院結(jié)核病感染控制工作，落實(shí)傳染病報(bào)告制度，做到及時(shí)診斷、及時(shí)上報(bào)；確診的結(jié)核病患者治療管理責(zé)任到人，確保全程督導(dǎo)服藥；加強(qiáng)患者及其家屬結(jié)核病防治知識等傳染病宣傳教育工作，提高患者個(gè)人衛(wèi)生意識；保證住院患者飲食營養(yǎng)均衡，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。多方共同努力，遏制結(jié)核病在精神疾病住院患者這一特殊人群中傳播。