姜美舟

摘要：為貫徹落實國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2016]1431號）以及我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革部署，我省已通過取消藥品、耗材加成，主要通過調(diào)整服務(wù)價格消化和補償，本文從財務(wù)管理角度，對一家公立二甲醫(yī)院就醫(yī)療價格改革后的影響進行分析探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療價格;改革調(diào)整;公立醫(yī)院;財務(wù)管理;影響及對策

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）012-0270-01

公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性事業(yè)單位。醫(yī)院財務(wù)管理的基本原則是執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關(guān)系，保持公立醫(yī)院的公益性。

一、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格對財務(wù)管理的影響

（一）用一個數(shù)學(xué)公式可以說明取消藥品和耗材加成

調(diào)整服務(wù)項目收費價格建立的補償機制是否能夠?qū)崿F(xiàn)平衡?？裳a償收入=∑（I調(diào)整項目*M工作量*P調(diào)價）。可補償收入受三個因素綜合影響。

（二）醫(yī)院開展的調(diào)整項目值越大，才可能產(chǎn)生較多的補償收入

以四川省衛(wèi)計部門批準(zhǔn)的調(diào)價項目多達2164項，二甲醫(yī)院能夠開展項目僅有342項占比15.8%，這基本上是補償機制的底線。占比在15-20%應(yīng)該屬于安全線，否則，即使將嚴(yán)重制約其他二方面因素對補償收入的貢獻。毋庸置疑二甲以上醫(yī)院的I值一般會高于20%。

（三）醫(yī)院工作量M值是一個非常關(guān)鍵的變量

該變量絕對值和類型分布與對應(yīng)服務(wù)項目密切相關(guān)。在調(diào)價項目并非最多的情況下。調(diào)價幅度和工作量值呈正向同時增長就可以產(chǎn)生較大的收入補償效應(yīng)。如果工作量主要分布在低值服務(wù)類項目，其產(chǎn)生的收入補償效應(yīng)也是有限的。這對技術(shù)實力較弱的醫(yī)院來講是最大的劣勢，而恰恰這類醫(yī)院因取消藥品和耗材加成受到的損失也是最大的。

（四）調(diào)價項目的價格P值是由衛(wèi)計部門批準(zhǔn)的

以二級甲等醫(yī)療機構(gòu)為基準(zhǔn)，三甲、三乙醫(yī)療機構(gòu)可在其基礎(chǔ)上分別上浮但不超過20%、10%;二乙及以下醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在其基礎(chǔ)上分別下調(diào)但不低于5%、10%。醫(yī)院在指導(dǎo)價格內(nèi)進行調(diào)整，可操作空間有限，價格高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是不允許也沒有競爭力的，價格過低也可能影響醫(yī)療質(zhì)量。該因素基本上是固定的，對收入補償機制的影響是穩(wěn)定的和可控的。

綜合三個因素，普通的二甲醫(yī)院補償收入因調(diào)價能夠?qū)崿F(xiàn)24%左右的收入增長，略低于因取消藥品和耗材加成收入的損失。而二甲以上醫(yī)院應(yīng)該是完全可以實現(xiàn)損失補償。

二、醫(yī)療價格改革的綜合效應(yīng)及對策

（一）醫(yī)療價格改革對醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的財務(wù)效應(yīng)和對策

1.醫(yī)療價格改革對醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的財務(wù)效應(yīng)。按照我省公立醫(yī)療改革的設(shè)想，取消醫(yī)用耗材加成收入的70%，取消醫(yī)用耗材加成收入的90%，均通過調(diào)整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價格予以補償。通過二年來的運行，大型三甲醫(yī)院已完全消除了取消加成造成的不利影響。特別是資質(zhì)等級較高，人才儲備豐富、技術(shù)實力較強的醫(yī)院，政策鼓勵開展國際國內(nèi)先進水平的醫(yī)療服務(wù)項目，并授權(quán)醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)自主制定試行價格，滿足醫(yī)療市場新的需求。通過價格改革獲得了更好的發(fā)展。中小型醫(yī)院受到的不利影響和損失，在短期內(nèi)是沒有完全消除的。由于成本未能短期內(nèi)下降，沒有新增收入，造成巨額虧損。嚴(yán)重影響公立醫(yī)院正常運行，公益性醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性經(jīng)受嚴(yán)重考驗。

2.對策。面對醫(yī)療改革趨勢，醫(yī)院必須作出戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，包括調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，根據(jù)區(qū)域特點開展優(yōu)勢項目、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。按照改革設(shè)計，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，只能通過醫(yī)療機構(gòu)加強管理降低成本自行消化。因此必須通過“抓管理、降成本、深挖潛”。重點就是加強財務(wù)管理工作，充分發(fā)揮財務(wù)管理功能，強化成本核算和支出管控，精細(xì)化管理，不斷挖潛增效降成本，及時預(yù)警、分析，適時作出合理決策，提高運行效能。謹(jǐn)慎預(yù)計三級規(guī)模以下醫(yī)院至少還需二年的時間才能調(diào)整到位并適應(yīng)醫(yī)療改革趨勢。

（二）醫(yī)療價格調(diào)整對患者就醫(yī)產(chǎn)生的社會效應(yīng)和對策

1.醫(yī)療價格改革按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、配套實施”的原則，重點提高偏低的診療、護理、病理、手術(shù)、康復(fù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的醫(yī)療服務(wù)項目價格?？傮w上，保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定。運行二年來，患者明顯感到基本醫(yī)療服務(wù)項目的診療費用上升，也開始逐漸接受和適應(yīng)。另一方面，因為患者就診后用藥需求仍然存在，而醫(yī)院對供藥售藥完全是無利行為且產(chǎn)生大量運輸、損耗、管理成本?；颊哔I藥難買藥不放心的問題突顯，投訴、抱怨時常發(fā)生，醫(yī)院面臨兩難決策。

2.對策。一方面加大對患者醫(yī)療政策宣傳，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度;另一方面探索和開展自助供藥服務(wù)，充分利用第三方力量和市場調(diào)節(jié)機制為患者提供多渠道用藥選藥服務(wù)，實現(xiàn)低成本采購、零庫存、無成本銷售來滿足患者就醫(yī)購藥一站式需求。

（三）醫(yī)療價格調(diào)整對醫(yī)保政策產(chǎn)生的改革效應(yīng)和對策

1.醫(yī)療價格改革同步推進了醫(yī)保管理方式和付費方式改革。運行二年以來，全省已建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的激勵約束機制、公開平等談判機制、風(fēng)險與結(jié)余分擔(dān)機制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在全面開展醫(yī)保付費總額控制基礎(chǔ)上，積極推行按病種、按人頭、按床日等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。一方面確實促進了醫(yī)療機構(gòu)主動降低采購價格，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，使患者費用負(fù)擔(dān)減輕。另一方面，各項指標(biāo)考核指標(biāo)，如：藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，醫(yī)學(xué)檢驗檢查收入占比降到25%以內(nèi)，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，給公立醫(yī)院診療、檢查、用藥等醫(yī)療行為設(shè)置了非醫(yī)療質(zhì)量的不合理因素，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為受到一定程度的制約和束縛，各醫(yī)院不僅需要增加醫(yī)保審核成本，還因為對醫(yī)保政策理解不一，造成不能納入醫(yī)保報銷的檢查、診療、藥品耗材等財務(wù)成本。

2.對策。在遵守醫(yī)療職業(yè)道德和承擔(dān)社會責(zé)任的同時，熟悉醫(yī)?；饒箐N范圍和條件，加強審核規(guī)范醫(yī)療行為，及時與醫(yī)保機構(gòu)的溝通，反饋醫(yī)療服務(wù)中存在不合理的問題，如最近國家衛(wèi)計部門已下發(fā)文件對藥占比控制已不再列入考核指標(biāo)范圍。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者需求的不斷變化，醫(yī)保政策也會日趨完善，更加科學(xué)合理。