朱玲　趙耀東　張國(guó)曉　韓聰　劉文　劉娟娟

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。解結(jié)理論出自《靈樞》，病邪集聚于經(jīng)絡(luò)、肌膚等處，阻滯氣血運(yùn)行，痰瘀互結(jié)，日久化為結(jié)。針灸可散結(jié)通絡(luò)、行氣活血，臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著。從解結(jié)理論的角度對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及針灸診療思路進(jìn)行探討，為針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供理論依據(jù)及新的思路。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;針灸;解結(jié)理論;探討

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，臨床表現(xiàn)主要以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利等為主[1]。KOA病因復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]。其發(fā)病率逐年升高[3]，治療主要以口服非甾體抗炎藥為主。中醫(yī)學(xué)在KOA的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中針灸治療也較為突出，且療效確切[4]。解結(jié)理論出自《靈樞》[5]，在指導(dǎo)痹證的治療中取得了較好療效[6]。本文將探討解結(jié)理論與KOA之間的關(guān)系，為針灸治療KOA提供新的思路。

1 KOA與痹證

《中藏經(jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》指出：“病在骨，骨重不可舉……，名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痹論篇》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！苯?jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的探索，痹證病因以風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪為外因，素體本虛、氣血不足或肝腎虧虛為內(nèi)因。外邪為致病條件，內(nèi)虛為發(fā)病基礎(chǔ)。

膝痹發(fā)病初期，邪氣聚結(jié)于肌表，素體內(nèi)虛，正氣不足以抗邪，或外邪過(guò)重，致使局部氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)疼痛不適等癥狀。若是風(fēng)寒濕邪侵襲，則得溫而減，遇寒而加重;若是風(fēng)濕熱邪侵襲，則膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則肌膚有紅斑，并伴全身熱邪發(fā)病癥狀。發(fā)病中后期主要以本虛標(biāo)實(shí)為主：風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱之邪不解，損傷正氣，邪氣入里，阻礙氣機(jī)，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濕、瘀血內(nèi)生，形成實(shí)證;日久舊瘀不去新瘀又成，痰濕不化，氣血、經(jīng)脈閉阻，進(jìn)一步耗傷陰陽(yáng)氣血，肝腎虧虛，形成虛證。虛實(shí)互為因果，形成惡性循環(huán)，病證日趨嚴(yán)重。

KOA的發(fā)病機(jī)制，總體是以外邪阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，形成痰、濕、瘀等邪結(jié);素體虧虛或痹證日久耗傷氣血陰陽(yáng)，形成氣血不足、肝腎虧虛等虛證。痰凝血瘀內(nèi)停，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。

2 解結(jié)之“結(jié)”

“解結(jié)”一詞多次出現(xiàn)在《靈樞》中?！墩f(shuō)文解字》言：“結(jié)，締也。”即絲線絞織在一起不可分割。經(jīng)絡(luò)猶如氣血運(yùn)行的絲線，若痰凝血瘀等病邪阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不通，則形成“結(jié)”。運(yùn)用一定方法，使經(jīng)絡(luò)氣血得通，病邪得去，則為“解結(jié)”。《靈樞·九針十二原》曰：“夫善用針者取其疾也……，猶解結(jié)也?！笨梢?jiàn)“結(jié)”不僅是病理產(chǎn)物，也是氣血邪氣結(jié)聚的狀態(tài)。而“解結(jié)”既是疾病治療方法，也是疾病治療原則[5]。

《景岳全書(shū)》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！薄鹅`樞·賊風(fēng)》言：“其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”在KOA中，“結(jié)”表現(xiàn)的更加明顯，內(nèi)外側(cè)副韌帶條索狀改變，膝關(guān)節(jié)增生及腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利及活動(dòng)障礙，都是經(jīng)脈閉阻，痰、瘀發(fā)展為有形之“結(jié)”的表現(xiàn)。

臨床上，筆者認(rèn)為膝痹結(jié)點(diǎn)有狹義和廣義之分。狹義結(jié)點(diǎn)指局部可觸及的病理樣改變，有以下幾種：①膝關(guān)節(jié)周?chē)慕Y(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)周?chē)∪獾膭趽p，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，致使肌肉發(fā)生粘連、鈣化，從而產(chǎn)生實(shí)性結(jié)節(jié)。②疼痛點(diǎn)：無(wú)論是不榮則痛，還是不通則痛，這些痛點(diǎn)大多是病灶所在，也是正邪交爭(zhēng)的場(chǎng)所，“以痛為腧”指導(dǎo)臨床選穴，可有效緩解疼痛[7]。③經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸?！毕ツ私钪?，經(jīng)筋功能異常則出現(xiàn)KOA癥狀，同時(shí)也會(huì)反映出相應(yīng)的結(jié)筋點(diǎn)[8]。廣義結(jié)點(diǎn)指全身痰、瘀、氣血結(jié)聚之處，有以下幾種：①膝關(guān)節(jié)周?chē)ㄎ??！鹅`樞·雜病十七》曰：“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之，針大如牦，刺膝無(wú)疑。”局部取穴，乃是針灸治療原則之一，其可直達(dá)病所，療效顯著。②熱敏點(diǎn)。熱敏點(diǎn)是機(jī)體疾病在體表的一種表現(xiàn)，人體的生理和病理狀態(tài)在這些點(diǎn)上會(huì)有所體現(xiàn)，預(yù)示著疾病的轉(zhuǎn)歸[9]。③肌肉起始點(diǎn)?！跋フ?，筋之府……屈伸不能……筋將憊矣?！奔∪鈱儆诮?jīng)筋系統(tǒng)，經(jīng)筋主束骨而利關(guān)節(jié)，肌肉是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要系統(tǒng)，而肌肉起止點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)日常生理活動(dòng)的應(yīng)力點(diǎn)，是筋與骨的結(jié)聚點(diǎn)，這些點(diǎn)對(duì)于保持膝關(guān)節(jié)平衡穩(wěn)定至關(guān)重要[10]。④遠(yuǎn)端經(jīng)驗(yàn)效穴。針灸治療KOA時(shí)，選用大杼[11]、尺澤[12]等穴位，可取得不錯(cuò)的療效。穴位不僅是氣血集聚的地點(diǎn)，也可是邪氣盤(pán)踞的場(chǎng)所，以針刺之，使邪氣散去，經(jīng)絡(luò)暢通，則病去體健。

臨床發(fā)現(xiàn)，有些結(jié)點(diǎn)不止一種屬性，而是具有多種屬性，這些結(jié)點(diǎn)大致可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是痰瘀、氣血結(jié)聚點(diǎn)，一類(lèi)是解剖上影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，解結(jié)理論的治療核心可以分為疏通經(jīng)絡(luò)和松解局部關(guān)鍵點(diǎn)。

3 解結(jié)與膝痹

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)。令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！碧的鰴M加予經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)脈閉阻不通，運(yùn)用針灸療法消散結(jié)節(jié)，使經(jīng)脈暢通，為本病的治療方法。

在KOA發(fā)病初期，機(jī)體感受風(fēng)寒濕熱等邪氣，此時(shí)病邪在表，且病邪相對(duì)集中，病灶多在膝關(guān)節(jié)局部，此時(shí)治療刺激量宜輕，選穴要精。對(duì)于寒邪和濕邪，我們可選取熱敏點(diǎn)施以艾灸或者溫針灸以溫通經(jīng)絡(luò);對(duì)于濕熱之邪，可找到局部疼痛點(diǎn)，予刺絡(luò)放血、拔罐等治療。

在瘀血與痰濁已成階段，此時(shí)病情較重，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫大、畸形，可針對(duì)經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)、肌肉起始點(diǎn)、病灶結(jié)節(jié)條索進(jìn)行針刺治療，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、松解局部結(jié)節(jié)的目的。有研究表明，臨床以足三陰經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)較為常見(jiàn)，在治療時(shí)可根據(jù)患者疼痛的位置，選取相應(yīng)經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)副韌帶更易受損、出現(xiàn)結(jié)節(jié)條索，因此可把治療重心放在內(nèi)側(cè)副韌帶上[14]。

在疾病后期，氣血陰陽(yáng)受損較嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，治療上應(yīng)加大刺激量。有相關(guān)研究用不同針?lè)ㄈ缃饨Y(jié)三維刺法[6]，或者不同針具如長(zhǎng)圓針[15]、微針刀[16]治療KOA，松解局部結(jié)灶，剝離粘連組織，從而疏通氣血經(jīng)絡(luò)，皆有較好療效。在陰陽(yáng)受損較重的情況下，根據(jù)病情選擇相應(yīng)結(jié)點(diǎn)或者多個(gè)結(jié)點(diǎn)進(jìn)行治療，配合艾灸，溫陽(yáng)通絡(luò)，扶正祛邪。

4 小 結(jié)

《靈樞》解結(jié)理論內(nèi)容豐富，不僅包含針灸的治療原則，也涵蓋治療方法，既涉及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多個(gè)理論，如經(jīng)筋學(xué)說(shuō)、熱敏穴學(xué)說(shuō)，還涉及現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)，其核心理論具有科學(xué)性和臨床可操作性?；诮饨Y(jié)理論，可從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)探討KOA的發(fā)生機(jī)制及治療方法，進(jìn)一步為痹證的治療提供新的方法和理論依據(jù)。經(jīng)絡(luò)猶如人體的高速公路，阻滯不通，則災(zāi)禍橫生。解結(jié)作為一種病理產(chǎn)物，不僅出現(xiàn)在痹病中，還可出現(xiàn)在其他筋骨類(lèi)疾病中，甚至集聚在臟腑中的病邪也可歸為此類(lèi)?！鹅`樞》解結(jié)理論獨(dú)特，且對(duì)疾病見(jiàn)解獨(dú)到，值得進(jìn)一步擴(kuò)展、深化和完善。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30.

[3] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The prevalence of symptomaticknee osteoarthritis in China：results from the China health andretirement longitudinal study[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.

[4] 楊世澤，楊永菊，胡曉麗，等.針灸“從筋論治”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（9）：199-201.

[5] 朱中書(shū)，劉方銘.《靈樞》“解結(jié)”理論淺談[J].中國(guó)針灸，2014，34（11）：1087-1088.

[6] 吳中朝.痹癥：針灸療法的優(yōu)勢(shì)病種[J].中國(guó)針灸，2018，38（12）：1340.

[7] 張峻峰，吳耀持，宓軼群.“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征療效觀察[J].中國(guó)針灸，2009，29（9）：717-720.

[8] 元永金，趙耀東，張國(guó)曉，等.基于經(jīng)筋理論探討毫針刺法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（3）： 979-982.

[9] 熊俊.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者熱敏態(tài)犢鼻穴的腦rfMRI研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[10] 甘雨彤，黃超豪，龍慶媚，等.短刺法配合電針肌肉起止點(diǎn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（4）：443-446.

[11] 邢航，彭萬(wàn)年.大杼穴“主膝痛不可屈伸”之理論新議[J].中國(guó)針灸，2017，37（9）：997-999.

[12] 林映欣.針刺尺澤穴配合膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[13] 陳能，陳國(guó)材，許學(xué)猛，等.經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（2）：36-40，43.

[14] 佘君菲.基于下肢力線選穴運(yùn)用溫針灸治療退行性膝骨關(guān)節(jié)病前內(nèi)側(cè)痛臨床觀察[D].長(zhǎng)沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[15] 董寶強(qiáng)，李江舟，韓煜，等.長(zhǎng)圓針解結(jié)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)、單盲、多中心臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（8）：883-885.

[16] 紀(jì)靜蕓.微針刀解結(jié)法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-05-12