時亞明

【摘 要】目的：分析經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：回顧性分析17例巨大型腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的臨床資料，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月疼痛情況，采用改良MacNab標準評估末次隨訪時臨床療效。結(jié)果：VAS評分術(shù)前（8.82±0.88）分，術(shù)后3 d（5.00±1.00）分，術(shù)后3個月（3.47±0.72）分。手術(shù)前后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。末次隨訪時根據(jù)改良的MacNab標準，優(yōu)5例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為82.35%。術(shù)中損傷神經(jīng)根2例，1例改為開放手術(shù)，1例髓核游離至椎弓根下緣，行對側(cè)椎間孔入路減壓。結(jié)論：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)是治療單節(jié)段巨大型腰椎間盤突出癥一種很好的選擇，但有一定概率損傷神經(jīng)根。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;巨大型;經(jīng)皮內(nèi)窺鏡;椎間盤摘除術(shù)

結(jié)合LEE等[1]及胡有谷等[2]將游離型椎間盤進行區(qū)域定位，這里將突出椎間盤占椎管矢狀徑或橫斷面的50%以上者診斷為巨大型腰椎間盤突出癥（giant lumbar disc herniation，GILDH）[3]。

既往GILDH往往行椎板間開窗髓核摘除術(shù)或腰椎后路減壓等開放手術(shù)治療。但隨著脊柱內(nèi)窺鏡設(shè)備的更新，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）越來越受歡迎，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢[4]。但是，目前文獻報告PELD技術(shù)治療GILDH的尚不多。本文就17例GILDH患者資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月在河南省中醫(yī)院脊柱科就診的GILDH患者17例，其中男8例（47.06%），女9例（52.94%）;年齡18～65歲，中位數(shù)51.20歲;L3～4節(jié)段2例（11.77%），L4～5節(jié)段10例（58.82%），L5～S1節(jié)段5例（29.41%）;采用椎間孔入路13例（76.47%），椎板間入路4例（23.53%）;病程1～6個月，中位數(shù)5.33個月。

1.2 診斷標準 按照文獻[2]中LDH診斷標準。椎間盤突出節(jié)段與癥狀節(jié)段定位相一致：臨床表現(xiàn)包括腰痛伴下肢持續(xù)劇烈疼痛、直腿抬高試驗陽性，可伴有下肢對應(yīng)肌力減退、感覺異常等;腰椎CT或MRI顯示突出椎間盤占椎管矢狀徑或橫斷面的50%及以上者。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②患者癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及定位與突出階段表現(xiàn)相符合;③經(jīng)正規(guī)保守治療（包括神經(jīng)阻滯或神經(jīng)根封閉術(shù)）8周以上無效，或雖有效，但停止治療后癥狀反復(fù)。

1.4 排除標準 ①CT或MRI提示2階段以上椎間盤突出者;②腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核及腰椎腫瘤患者;③合并多種內(nèi)科疾病、感染性體質(zhì)、凝血功能障礙，及因疼痛不能耐受手術(shù)者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空。透視定位，消毒鋪巾，局麻后，用尖刀做切口，透視下逐級進入椎間孔區(qū)域，再逐級置入通道，最后放置工作通道。內(nèi)鏡直視下鉗取髓核組織，顯露神經(jīng)根，修復(fù)破損纖維。反復(fù)檢查，確定無殘留髓核碎片。鏡下可見神經(jīng)根隨心跳的搏動，患側(cè)直腿抬高試驗陰性。術(shù)畢退出工作套管及擴張導(dǎo)桿，縫合皮膚切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后臥床2 d，術(shù)后3 d囑患者佩戴腰椎支具適當下床活動，每次活動時間約為30 min，僅限于日?；顒樱ㄐ凶摺⒆⒌龋?，并囑患者于床上行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1個月復(fù)查腰椎MRI或CT，并與術(shù)前比較，以評估椎間盤髓核摘除情況、神經(jīng)根及硬膜囊解除壓迫情況。6周內(nèi)避免腰部負重，3個月內(nèi)避免劇烈運動及體力活動。

2.3 觀察指標 患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估腰背部或下肢疼痛程度，末次隨訪時采用改良MacNab標準評估臨床療效。改良MacNab標準，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響?？桑喊Y狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活。差：治療后癥狀無改善，甚至加重。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

17例患者中，15例手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)根損傷，未有硬膜囊破裂。2例術(shù)中損傷神經(jīng)根，其中1例后改為開放手術(shù)，1例髓核組織游離至椎弓根下緣，行對側(cè)椎間孔入路減壓。住院時間5～7 d，中位數(shù)6.3 d。17例患者均獲得隨訪，隨訪時間3.5～6.8個月，中位數(shù)5.33個月。無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。末次隨訪改良MacNab標準評估結(jié)果：優(yōu)5例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為82.35%。

4 討 論

隨著脊柱外科微創(chuàng)理念不斷的深入，近年來PELD技術(shù)治療GILDH的文獻資料呈上升趨勢，取得一定臨床療效的同時，亦不能忽視其并發(fā)癥的存在。根據(jù)髓核突出的程度，GILDH的本質(zhì)是脫出類型的椎間盤突出[5-6]。據(jù)文獻報道，GILDH臨床發(fā)病率為0.65%～17.2%[7]。GILDH由于突出的髓核巨大，易繼發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征（CES）[6-8]。一旦出現(xiàn)CES將會產(chǎn)生不可逆的后果，臨床上應(yīng)行緊急外科手術(shù)治療[9-11]。隨著脊柱外科學(xué)的發(fā)展，及新技術(shù)、新療法的出現(xiàn)，目前PELD技術(shù)已成為微創(chuàng)治療LDH的標準術(shù)式[12-14]。SAIRYO等[15]通過對100例PELD術(shù)后患者的觀察，認為椎間孔入路比較特別的并發(fā)癥是損傷出口神經(jīng)根，有1.0%～8.9%的發(fā)生率。SAIRYO等[15]認為，一般術(shù)后血腫會有兩種形式：硬膜外血腫和腹膜后血腫，并且術(shù)后出現(xiàn)癥狀的硬膜外血腫的發(fā)生率為0.2%～2.9%，本組資料中未見此種并發(fā)癥。CHOI等[16]對184例GILDH患者PELD術(shù)后進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根損傷率0.54%，硬膜囊撕裂率0.54%，復(fù)發(fā)率7.61%，總體滿意度86.30%。

PELD技術(shù)對于GILDH總體優(yōu)良率尚可，但存在髓核摘除不徹底而復(fù)發(fā)、有一定幾率損傷神經(jīng)根及硬膜囊等問題。本組資料中2例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，其中1例后改為開放手術(shù)，另外1例后行對側(cè)椎間孔入路髓核減壓。其中1例神經(jīng)根損傷者，L5～S1肩上型椎間盤突出，纖維環(huán)、后縱韌帶鈣化導(dǎo)致通道放置困難，以致通道放置偏外，致進入椎管達神經(jīng)根肩上困難，刺破神經(jīng)根，改為開放手術(shù)治療;另外1例神經(jīng)根損傷者，腰4/5椎間盤中央型突出，巨大髓核組織突出、游離至下位椎體椎弓根下緣，神經(jīng)根常被巨大突出的髓核組織包裹而鏡下分辨不清，找不到神經(jīng)根，易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。髓核組織巨大突出，從對側(cè)進行減壓，在腋下摘除髓核組織，手術(shù)視野限制神經(jīng)根肩上未行減壓。

本組中椎間孔入路12例，椎板間入路5例，與椎間孔入路相比，椎板間入路選用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻增加了手術(shù)風(fēng)險，椎板間入路對脊柱后方韌帶、椎板有損傷，影響脊柱后期穩(wěn)定性。一般認為，高髂棘者常選用椎板間入路，可有效避開高髂棘對穿刺的影響。CHOI等[17]指出，對于肩上型及中央型椎間盤突出癥，首選椎間孔入路;而對于腋下型和游離型椎間盤突出癥，尤其是高度游離的椎間盤突出，選用椎板間入路，可取得滿意的療效。

GILDH因其病理解剖的特殊性，手術(shù)操作亦有一定的特殊性。筆者的經(jīng)驗是：術(shù)者需要熟練掌握椎間孔操作技術(shù)，在分辨清的基礎(chǔ)上鉗取髓核組織[18];由于突出物巨大、游離，特別是游離至椎弓根下緣的髓核組織，常需要移動鏡下視野，旋轉(zhuǎn)通道或磨除椎板以擴大骨窗;巨大型椎間盤突出，椎管有效空間被占據(jù)，髓核組織呈團塊狀，常致雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，在癥狀重一側(cè)放置通道取出髓核組織，解除壓迫后雙下肢神經(jīng)癥狀亦會消失[19-20]。

對于肩上型及中央型椎間盤突出癥，首選椎間孔入路;而對于高髂棘、腋下型和游離型椎間盤突出癥，尤其是高度游離的椎間盤突出，選用椎板間入路。

總之，PELD技術(shù)是治療單節(jié)段GILDH較好的選擇，但有一定概率損傷神經(jīng)根。本研究為回顧性分析，樣本量較小且隨訪時間短，需要前瞻性多中心隨機對照試驗現(xiàn)有的結(jié)論。

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