宋賓

【摘要】小兒麻醉具有以下幾個特殊性①小兒的特點之一是“小”，用具用藥都必須加以考慮②麻醉中各系統(tǒng)變化迅速，如代謝、攝氧量等相對較大③各臟器未發(fā)育成熟，脆弱，易受損傷④不同年齡組間的小兒，具有各自的特殊性。

【關鍵詞】小兒;麻醉

【中圖分類號】R817.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-133-02

小兒是一個特殊的人群，從新生兒（1個月以內）、嬰兒（1歲以內）、幼兒（1～3歲）到兒童（3～12歲）都有可能需要手術。但由于小兒在各個不同的發(fā)育階段各種生理功能都發(fā)生迅速而急劇的變化，與成人的差別很大，有其非常明顯的特殊性。因此熟悉和掌握與麻醉相關的小兒解剖、生理、藥理等特點，并應用合適的麻醉方法和監(jiān)測設備，才能使小兒安全渡過麻醉和手術期，并在術后順利恢復。

1 小兒手術麻醉麻醉方法

1.1 基礎麻醉

使患兒處于淺睡眠狀態(tài)。主要用于不合作小兒或為全身麻醉、局部麻醉、神經阻滯建立良好基礎。術前有呼吸道梗阻或抑制、飽胃、腸梗阻者慎用基礎麻醉。

1.2 靜脈全麻

適用于非俯臥位的短小手術、診斷性檢查。由于不行氣管插管，所以必須保持呼吸道通暢，以免發(fā)生缺氧等情況。

1.3 全身麻醉

氣管插管全麻是常用的麻醉方式，優(yōu)點是能夠保證患兒術中呼吸道通暢和麻醉醫(yī)生對其重要臟器的調控，也便于手術者的操作。但有可能對咽喉部造成一定的損傷。

1.4 椎管內麻醉

對于能夠很好進行配合的大齡兒童，如果能夠滿足手術需要，也可以選擇椎管內麻醉。

2 術前禁食水

2.1 做好患兒及其家屬的溝通工作，建立起相互間的信任，為相互間的配合打下基礎。

2.2 術前需要禁食。但考慮到較長時間的禁食可能會引起脫水和低血糖，目前認為術前6小時應禁食固體食物及牛奶，術前4小時應停止

母乳哺育，術前2～3小時應禁水。3～6個月以上的小兒可以給予適當的鎮(zhèn)靜藥。大多數患兒需要足量的抗膽堿藥物，以減少氣道分泌物。

3 麻醉前用藥

小兒常因離開父母或對手術具有恐懼感而哭鬧，嚴重者可造成患兒術后心理創(chuàng)常。應用術前藥可解除小兒彩懼。但應注意：使家長安心常是消除兒童恐懼和焦慮的。

3.1 常用藥物有 地西洋0.1-0.3mg/kg P0（總量<20mg），咪達唑侖0.025-0.5mg/kg P0（總量<15mg）、0.5-10mg/kg直腸內注入（總量<20ng）0.10-0.15mg/kg im（總量<10mg）或0.2-0.3mg/g點鼻（不適感），氯胺酮3-5 mg/kg im或6-10mg/kg P0 或應進行SpO2監(jiān)測，3-63mg/kg點鼻。

3.2 聯(lián)合用藥 咪達唯侖05mg/g氯肢削3-6 mg/kg P0 咪達唑侖05mgg+氯肢酮3-6mgkg+阿托品02 mg/kg P0。

3.3 按年齡組用藥

3.3.1 小于8個月的嬰兒，不比用鎮(zhèn)靜藥。

3.3.2 8個月-5歲的兒依戀家長，需用鎮(zhèn)靜藥，咪達唑侖0.25-0.5mgkg術前20-30分鐘P0。地西泮02～04mg2g術前20～30分鐘P0。

3.3.3 年長兒可正確對待外界信息和安慰，用藥咪達唑侖05mg/kg術前20～30分鐘P0，地西泮02～03mgkg術前20-30分鐘PO。

3.3.4 極不合作的兒童，肌注誘導：氯胺酮4～8mg/kg（或加阿托品0.02mg/kg）手術室內肌注。

4 關于氯胺酮的使用問題

氯胺酮具有呼吸抑制輕、心血管呈興奮狀態(tài)等優(yōu)點，因此被廣泛應用于小兒麻醉。但由于一些錯誤的用法，時有意外事故發(fā)生，應引起注意。如：①反復肌注用藥;②藥物作用高峰期將患兒送回普通病房;③作為局麻時的輔助用藥使用而未按全麻管理病人;④應用于循環(huán)衰竭等危重患兒

5 全麻復合小兒艇管阻滯

小兒骶管阻滯發(fā)生血壓下降的較少，術中可減少全麻用藥量，維持較淺的麻醉深度即可，且術后仍有鎮(zhèn)痛效果，蘇醒期平穩(wěn)。對患兒身心及家長的心理均有益處。小兒紙管穿刺成功率高但應避免穿破硬膜囊，注藥前做好回吸。常用1%利多卡因1-15mkg（最大20m）。注意防治局麻藥毒性反應。

6 小兒麻醉中的機械通氣及低流量麻醉

呼吸機在新生兒中的應用早已確立其安全性，但是，使用帶有CO2吸收裝置呼出氣可重復吸入的循環(huán)緊閉式麻醉機對小兒實施機械通氣的安全性問題一直存在著爭議。我科使用近年來設計生產的先進麻醉機的臨床觀察證實，在PeCO2監(jiān)測的前提下，機械通氣可用于10kg以下小兒先設定Vt為7-10mkg，使氣道峰壓<20mH2O.呼吸次數參照小兒正常呼吸頻率（6歲以下5-30次分），然后根據PetCO2調整呼吸次數，使PetCO2保持在35-40mmHg為防止供氧不足和CO2蓄積，通常將新鮮氣流量設為3L/min，近來的研究證實在嚴密的監(jiān)測下對小兒實施低流量麻醉（新鮮氣流量500m/min）也是可行的。

7 非氣管插管的全身麻醉

滿足下列條件者，可不做氣管插管行全身麻醉，手術中保持自主呼吸：①1歲以上：②手術時間短（1小時以下）：③仰臥位：④體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術：⑤術前禁食水。

麻醉方法有靜脈麻醉、吸入麻醉、靜脈復合麻醉及靜吸復合麻醉。麻醉中應保持呼吸道通暢做好呼吸監(jiān)測。用麻醉面罩吸氧時死腔量增加，易造成CO2蓄積，必須做好輔助呼吸。

8 術前伴有夾雜癥小兒的麻醉

8.1 上感 上呼吸道粘膜的應激性增高，易發(fā)生喉痙率、支氣管痙攣、術中低氧及術后肺炎有研究說明其發(fā)生率可高出5-10倍。此種呼吸道的高敏感狀態(tài)可持續(xù)6～8周，應盡量避免在此期間行擇期手術。

8.2 心臟雜音 常遇到有心臟雜音的小兒，擬行其他畸形的矯形手術。首先進行全面檢查，確定是哪種心臟畸形。然后，要分清主要矛盾，如鎖肛等近期不處理就威脅患兒生命的疾病，可先期手術。

9 圍術期小兒心臟驟停原因及失誤

近20年來，小兒麻醉手術中心臟驟停發(fā)生的原因有了明顯的改變。首先，以往呼吸方面的意外事件占43%，如：①呼吸道梗阻：②呼吸抑制;③輸液過量致肺水腫：④誤吸。隨著脈搏血氧飽和度監(jiān)測和呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測的普及，以及麻醉技術的提高，呼吸方面的原因明顯下降，而心血管方面的原因上升（13%→32%）心臟驟停的先兆有心動過緩（心率<100次/分）、低血壓、SPO2下降及血壓測不清等。第二個值得注意的特點是好發(fā)生于嬰幼兒，<1歲的占55%第三點是，術前ASAI-Ⅱ者占33%。

心臟驟停的原因分類：心臟病、插管及通氣失敗、血容量不足、全身麻醉藥的作用、琥珀膽堿的副作用、局麻藥青性反應、過敏反應

10 小結

小兒手術麻醉麻醉風險：新生兒及嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，麻醉中易發(fā)生心率變化，對呼吸抑制藥耐受性差。新生兒體溫調節(jié)功能差，易引起體溫上升或下降，使麻醉后清醒延遲;小兒手術麻醉蘇醒期注意事項：全麻蘇醒期常出現(xiàn)躁動、意識不清、幻覺等表現(xiàn)，加強這一階段的觀察與護理，可以降低麻醉及手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。