宋賓
【摘要】小兒麻醉具有以下幾個特殊性①小兒的特點之一是“小”,用具用藥都必須加以考慮②麻醉中各系統(tǒng)變化迅速,如代謝、攝氧量等相對較大③各臟器未發(fā)育成熟,脆弱,易受損傷④不同年齡組間的小兒,具有各自的特殊性。
【關鍵詞】小兒;麻醉
【中圖分類號】R817.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851(2019)07-133-02
小兒是一個特殊的人群,從新生兒(1個月以內)、嬰兒(1歲以內)、幼兒(1~3歲)到兒童(3~12歲)都有可能需要手術。但由于小兒在各個不同的發(fā)育階段各種生理功能都發(fā)生迅速而急劇的變化,與成人的差別很大,有其非常明顯的特殊性。因此熟悉和掌握與麻醉相關的小兒解剖、生理、藥理等特點,并應用合適的麻醉方法和監(jiān)測設備,才能使小兒安全渡過麻醉和手術期,并在術后順利恢復。
1 小兒手術麻醉麻醉方法
1.1 基礎麻醉
使患兒處于淺睡眠狀態(tài)。主要用于不合作小兒或為全身麻醉、局部麻醉、神經阻滯建立良好基礎。術前有呼吸道梗阻或抑制、飽胃、腸梗阻者慎用基礎麻醉。
1.2 靜脈全麻
適用于非俯臥位的短小手術、診斷性檢查。由于不行氣管插管,所以必須保持呼吸道通暢,以免發(fā)生缺氧等情況。
1.3 全身麻醉
氣管插管全麻是常用的麻醉方式,優(yōu)點是能夠保證患兒術中呼吸道通暢和麻醉醫(yī)生對其重要臟器的調控,也便于手術者的操作。但有可能對咽喉部造成一定的損傷。
1.4 椎管內麻醉
對于能夠很好進行配合的大齡兒童,如果能夠滿足手術需要,也可以選擇椎管內麻醉。
2 術前禁食水
2.1 做好患兒及其家屬的溝通工作,建立起相互間的信任,為相互間的配合打下基礎。
2.2 術前需要禁食。但考慮到較長時間的禁食可能會引起脫水和低血糖,目前認為術前6小時應禁食固體食物及牛奶,術前4小時應停止
母乳哺育,術前2~3小時應禁水。3~6個月以上的小兒可以給予適當的鎮(zhèn)靜藥。大多數患兒需要足量的抗膽堿藥物,以減少氣道分泌物。
3 麻醉前用藥
小兒常因離開父母或對手術具有恐懼感而哭鬧,嚴重者可造成患兒術后心理創(chuàng)常。應用術前藥可解除小兒彩懼。但應注意:使家長安心常是消除兒童恐懼和焦慮的。
3.1 常用藥物有 地西洋0.1-0.3mg/kg P0(總量<20mg),咪達唑侖0.025-0.5mg/kg P0(總量<15mg)、0.5-10mg/kg直腸內注入(總量<20ng)0.10-0.15mg/kg im(總量<10mg)或0.2-0.3mg/g點鼻(不適感),氯胺酮3-5 mg/kg im或6-10mg/kg P0 或應進行SpO2監(jiān)測,3-63mg/kg點鼻。
3.2 聯(lián)合用藥 咪達唯侖05mg/g氯肢削3-6 mg/kg P0 咪達唑侖05mgg+氯肢酮3-6mgkg+阿托品02 mg/kg P0。
3.3 按年齡組用藥
3.3.1 小于8個月的嬰兒,不比用鎮(zhèn)靜藥。
3.3.2 8個月-5歲的兒依戀家長,需用鎮(zhèn)靜藥,咪達唑侖0.25-0.5mgkg術前20-30分鐘P0。地西泮02~04mg2g術前20~30分鐘P0。
3.3.3 年長兒可正確對待外界信息和安慰,用藥咪達唑侖05mg/kg術前20~30分鐘P0,地西泮02~03mgkg術前20-30分鐘PO。
3.3.4 極不合作的兒童,肌注誘導:氯胺酮4~8mg/kg(或加阿托品0.02mg/kg)手術室內肌注。
4 關于氯胺酮的使用問題
氯胺酮具有呼吸抑制輕、心血管呈興奮狀態(tài)等優(yōu)點,因此被廣泛應用于小兒麻醉。但由于一些錯誤的用法,時有意外事故發(fā)生,應引起注意。如:①反復肌注用藥;②藥物作用高峰期將患兒送回普通病房;③作為局麻時的輔助用藥使用而未按全麻管理病人;④應用于循環(huán)衰竭等危重患兒
5 全麻復合小兒艇管阻滯
小兒骶管阻滯發(fā)生血壓下降的較少,術中可減少全麻用藥量,維持較淺的麻醉深度即可,且術后仍有鎮(zhèn)痛效果,蘇醒期平穩(wěn)。對患兒身心及家長的心理均有益處。小兒紙管穿刺成功率高但應避免穿破硬膜囊,注藥前做好回吸。常用1%利多卡因1-15mkg(最大20m)。注意防治局麻藥毒性反應。
6 小兒麻醉中的機械通氣及低流量麻醉
呼吸機在新生兒中的應用早已確立其安全性,但是,使用帶有CO2吸收裝置呼出氣可重復吸入的循環(huán)緊閉式麻醉機對小兒實施機械通氣的安全性問題一直存在著爭議。我科使用近年來設計生產的先進麻醉機的臨床觀察證實,在PeCO2監(jiān)測的前提下,機械通氣可用于10kg以下小兒先設定Vt為7-10mkg,使氣道峰壓<20mH2O.呼吸次數參照小兒正常呼吸頻率(6歲以下5-30次分),然后根據PetCO2調整呼吸次數,使PetCO2保持在35-40mmHg為防止供氧不足和CO2蓄積,通常將新鮮氣流量設為3L/min,近來的研究證實在嚴密的監(jiān)測下對小兒實施低流量麻醉(新鮮氣流量500m/min)也是可行的。
7 非氣管插管的全身麻醉
滿足下列條件者,可不做氣管插管行全身麻醉,手術中保持自主呼吸:①1歲以上:②手術時間短(1小時以下):③仰臥位:④體表(非頭頸部)、下腹及四肢手術:⑤術前禁食水。
麻醉方法有靜脈麻醉、吸入麻醉、靜脈復合麻醉及靜吸復合麻醉。麻醉中應保持呼吸道通暢做好呼吸監(jiān)測。用麻醉面罩吸氧時死腔量增加,易造成CO2蓄積,必須做好輔助呼吸。
8 術前伴有夾雜癥小兒的麻醉
8.1 上感 上呼吸道粘膜的應激性增高,易發(fā)生喉痙率、支氣管痙攣、術中低氧及術后肺炎有研究說明其發(fā)生率可高出5-10倍。此種呼吸道的高敏感狀態(tài)可持續(xù)6~8周,應盡量避免在此期間行擇期手術。
8.2 心臟雜音 常遇到有心臟雜音的小兒,擬行其他畸形的矯形手術。首先進行全面檢查,確定是哪種心臟畸形。然后,要分清主要矛盾,如鎖肛等近期不處理就威脅患兒生命的疾病,可先期手術。
9 圍術期小兒心臟驟停原因及失誤
近20年來,小兒麻醉手術中心臟驟停發(fā)生的原因有了明顯的改變。首先,以往呼吸方面的意外事件占43%,如:①呼吸道梗阻:②呼吸抑制;③輸液過量致肺水腫:④誤吸。隨著脈搏血氧飽和度監(jiān)測和呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測的普及,以及麻醉技術的提高,呼吸方面的原因明顯下降,而心血管方面的原因上升(13%→32%)心臟驟停的先兆有心動過緩(心率<100次/分)、低血壓、SPO2下降及血壓測不清等。第二個值得注意的特點是好發(fā)生于嬰幼兒,<1歲的占55%第三點是,術前ASAI-Ⅱ者占33%。
心臟驟停的原因分類:心臟病、插管及通氣失敗、血容量不足、全身麻醉藥的作用、琥珀膽堿的副作用、局麻藥青性反應、過敏反應
10 小結
小兒手術麻醉麻醉風險:新生兒及嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不完善,麻醉中易發(fā)生心率變化,對呼吸抑制藥耐受性差。新生兒體溫調節(jié)功能差,易引起體溫上升或下降,使麻醉后清醒延遲;小兒手術麻醉蘇醒期注意事項:全麻蘇醒期常出現(xiàn)躁動、意識不清、幻覺等表現(xiàn),加強這一階段的觀察與護理,可以降低麻醉及手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。