張緒生

【摘要】目的：探討痛風(fēng)石切除手術(shù)適應(yīng)征和手術(shù)方案。方法：①痛風(fēng)石切除術(shù)，跨關(guān)節(jié)“S”型切口，將痛風(fēng)石剝離取出。②刮沖切除術(shù)，對(duì)痛風(fēng)石表面皮膚破潰并感染者，在痛風(fēng)石范圍內(nèi)切數(shù)個(gè)小口，呈篩狀，采用刮匙將乳白色泥沙樣痛風(fēng)石渣刮除，用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗。結(jié)果：在治療5例中，肘部痛風(fēng)石切除1例2周后傷口拆線愈合，1例術(shù)后3周傷口愈合，痛風(fēng)發(fā)作期踇趾創(chuàng)面1例及踇趾痛風(fēng)石皮膚破潰感染2例，經(jīng)手術(shù)后傷口均2月余愈合。結(jié)論：痛風(fēng)石沒(méi)有侵蝕骨質(zhì)關(guān)節(jié)，沒(méi)有皮膚破潰感染時(shí)，采用手術(shù)治療傷口愈合及功能恢復(fù)均尚佳，但痛風(fēng)發(fā)作期創(chuàng)面和痛風(fēng)石皮膚破潰感染，手術(shù)修復(fù)時(shí)創(chuàng)面愈合時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2月以上，所以前者不宜手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，而后者謹(jǐn)慎手術(shù)處理。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)石;沖刮術(shù);外科治療

【中圖分類號(hào)】R821.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-058-01

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的內(nèi)科疾病，但在痛風(fēng)發(fā)作期痛風(fēng)趾潰爛或患其它外科疾病，均需要外科處理，痛風(fēng)晚期痛風(fēng)石形成增大或表面破潰等，也需外科治療才能治愈。我科幾年來(lái)收治5例痛風(fēng)創(chuàng)面及痛風(fēng)石病員，經(jīng)過(guò)不同手術(shù)方法的處理予以治愈，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

1.1 治療5例，男5例，年齡25-84歲之間，左肘部痛風(fēng)石完整切除1例;痛風(fēng)石4例。手術(shù)治療：痛風(fēng)發(fā)作期足踇趾創(chuàng)面，經(jīng)清創(chuàng)后植中厚皮片修復(fù)，大腿取皮術(shù)1例，痛風(fēng)發(fā)作期伴腰部黑色素瘤5cm×6cm，行黑色素瘤切除術(shù)1例，痛風(fēng)石手足諸關(guān)節(jié)畸形，右踇跖趾關(guān)節(jié)皮膚破潰感染，行右踇跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石區(qū)篩狀切開(kāi)，刮沖術(shù)2例，左肘部痛風(fēng)石完整切除1例。住院時(shí)間最長(zhǎng)2月，最短2周。

1.2 典型病例：男30歲，患者于兩年前痛風(fēng)，經(jīng)服藥治療，反復(fù)發(fā)作，在2月前因痛風(fēng)發(fā)作右足趾疼痛難忍，自行用指甲剪將踇指剪破放血，以緩解疼痛，踇趾破潰感染經(jīng)久不愈，于2013年4月住院治療，查體一般情況佳，右足1、2趾末節(jié)均有1.0cm ×1.0cm創(chuàng)面，第二趾創(chuàng)面被干性壞死痂皮覆蓋。化驗(yàn)血生化：血尿酸（uA）504.0umol/L。治療口服嘌醇片秋水仙堿，入院后3天在全麻下行右足踇趾創(chuàng)面植皮未成活，第二趾縫合傷口裂開(kāi)未愈。創(chuàng)面培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，兩處創(chuàng)面經(jīng)換藥后將剩留皮片分三次貼植于創(chuàng)面上，術(shù)后2月愈合出院。1年后踇趾創(chuàng)面破潰，并伴有行走后下肢沉重疼痛，嚴(yán)重時(shí)行走超過(guò)50米癥狀加劇，再次入院后查雙下肢血管“外科踝肱指數(shù)（ABI）”檢測(cè)為左側(cè)ABI=0.59，右側(cè)ABI=0.54，提示雙側(cè)肢體有中度的動(dòng)脈疾病及血栓閉塞性脈管炎。并進(jìn)行下肢動(dòng)脈置管溶栓術(shù)和下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)，術(shù)后1周行走后疼痛消失，踇趾創(chuàng)面逐漸愈合出院。

2 手術(shù)方法

2.1 切除術(shù)：以痛風(fēng)石為中心，選用外科跨關(guān)節(jié)的“S”型切口，痛風(fēng)石多在肢體的關(guān)節(jié)部位，可在止血帶下進(jìn)行手術(shù)，切開(kāi)皮膚銳性分離，孤立性痛風(fēng)石質(zhì)硬有包膜，均可完整切除，痛風(fēng)石與骨組織、韌帶連接堅(jiān)實(shí)時(shí)，應(yīng)盡量貼近韌帶連同骨膜一起徹底切除，縫合傷口即可。

2.2 篩狀切開(kāi)沖刮術(shù)：對(duì)痛風(fēng)石感染破潰者，在痛風(fēng)石范圍內(nèi)切開(kāi)數(shù)個(gè)小口，呈篩狀，用沖洗和刮匙將乳白色泥沙樣痛風(fēng)石渣沖刮出，盡可能沖刮干凈，沖洗用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗，可隔日沖洗1次。

3 結(jié)果

在治療的5例中，在肘部孤立性痛風(fēng)石切除2周傷口拆線，傷口一期愈合佳，痛風(fēng)伴腰部黑色素瘤切除者，術(shù)后傷口延期到3周愈合，痛風(fēng)及痛風(fēng)石足趾破潰感染，3例行篩狀切開(kāi)沖刮術(shù)，其中1例2月后傷口愈合，2例創(chuàng)面感染控制，無(wú)擴(kuò)散。肢體功能部分受限，隨訪半年，3例未見(jiàn)復(fù)發(fā)，2例創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)大。

4 討論

痛風(fēng)發(fā)病高峰為30-50歲男性占95%，女性占5%.而痛風(fēng)的不同時(shí)期及部位手術(shù)治療各不相同，只要仔細(xì)區(qū)別均能獲得良好效果[1-2]。痛風(fēng)活動(dòng)期臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的部位是足趾、手指、腕、踝、肘部關(guān)節(jié)等，發(fā)作的時(shí)間越長(zhǎng)、頻次越多，產(chǎn)生痛風(fēng)石的部位就越多，程度也越重。應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療，以避免侵潤(rùn)到神經(jīng)、血管、韌帶、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)，或者逐漸增大的痛風(fēng)石表面皮膚破潰感染，使治療更加困難[3-4]。

外科手術(shù)治療選擇：1. 痛風(fēng)活動(dòng)期間嚴(yán)禁手術(shù)治療，但在痛風(fēng)期間發(fā)生其他疾病需要手術(shù)除外，本組1例痛風(fēng)發(fā)作期間發(fā)現(xiàn)腰部黑色素瘤，在控制尿酸正常范圍內(nèi)一周后行黑色素瘤切除術(shù)，術(shù)后腰部傷口延遲4周愈合，另1例右踇趾處破潰2*2cm創(chuàng)面，行清創(chuàng)植皮術(shù)后全部壞死，但供皮區(qū)創(chuàng)面一期愈合，痛風(fēng)區(qū)創(chuàng)面換藥2月后愈合;2. 痛風(fēng)石已浸潤(rùn)到骨質(zhì)、關(guān)節(jié)，應(yīng)在切除痛風(fēng)石的同時(shí)，將被破壞的趾關(guān)節(jié)同時(shí)切除，這樣的傷口多能一期愈合，否則傷口很難愈合。3. 在足趾多處痛風(fēng)石畸形伴破潰感染者，只能通過(guò)傷口沖刮，使痛風(fēng)石逐漸清理干凈，也可以篩狀切開(kāi)多孔沖刮，徹底清除痛風(fēng)石后傷口才能延期愈合。4. 在肘關(guān)節(jié)處切較孤立的痛風(fēng)石，也沒(méi)有浸蝕骨質(zhì)的痛風(fēng)石，均可切除，切除后能一期愈合痛風(fēng)石早期手術(shù)認(rèn)為是最佳治療方案，但有學(xué)者認(rèn)為一部分痛風(fēng)石可以通過(guò)藥物治療自行消除[5-6]，在外科所見(jiàn)到的病例均是長(zhǎng)期服藥治療，而痛風(fēng)石逐漸增大，面積也不斷擴(kuò)大，部位由1個(gè)關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到多個(gè)關(guān)節(jié)。也有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)石相當(dāng)于一個(gè)尿酸鹽存儲(chǔ)庫(kù)，它不斷地向血液中釋放尿酸，導(dǎo)致痛風(fēng)的間斷性急性發(fā)作[7]，早期手術(shù)切除不但能減少體內(nèi)尿酸鹽的儲(chǔ)存量，降低外周血液中尿酸水平，減少腎臟等排泄尿酸的負(fù)擔(dān)外，更重要的是阻止了痛風(fēng)石對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，對(duì)痛風(fēng)石皮膚破潰感染病例，只能行痛風(fēng)石的篩狀切開(kāi)沖刮術(shù)，而且乳白色泥沙樣痛風(fēng)石渣很難沖刮徹底，即便多次沖刮也不能干凈，術(shù)后傷口愈合，也較為困難。因此主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，在痛風(fēng)石對(duì)骨質(zhì)沒(méi)有明顯浸蝕破壞時(shí)，局部皮膚也無(wú)破潰感染的情況下手術(shù)治療，痛風(fēng)石完整切除，傷口也能預(yù)期愈合。

痛風(fēng)石應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)利大于弊，亦改善關(guān)節(jié)外觀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，也將痛風(fēng)石完整取除，并取掉了尿酸鹽的“儲(chǔ)存庫(kù)”，使血尿酸濃度降低，術(shù)中沖洗可用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗為宜。另外也需要飲食配合，控制攝入高嘌呤食物，如動(dòng)物心、肝、腎、腦、魚(yú)蝦類，海蟹等等。更不能飲大量含嘌呤的啤酒。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期絕對(duì)臥床，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重等。才能使病情不加劇發(fā)展，手術(shù)后傷口也能愈合。

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