唐春容 羅琳 李志杰

患者 女，78歲，因“心累心悸2年，加重伴咳嗽咳痰、氣緊4天”于2013年04月27日 08：31：01入院?；颊?年前始出現(xiàn)不明原因的心累心悸，呈勞力性，活動后明顯，休息后癥狀能夠減輕，活動耐量下降，無慢性咳嗽咯痰表現(xiàn)，無明顯睡眠性呼吸困難，無浮腫以及雙下肢水腫，無胸痛暈厥黑蒙發(fā)作，入院前4天患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰液白色粘液痰，痰液不易咯出，伴氣緊，活動后心累心悸加重，無暈厥黑蒙發(fā)作，無明顯胸痛，無氣促喘息呼吸困難表現(xiàn)，無肢體活動障礙，遂我院就診收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭耧嬍城闆r不佳，大小便未見明顯異常，否認高血壓、糖尿病的基礎疾病，。查體：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：142/86mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心臟彩超提示左室、左房增大，左室壁運動欠協(xié)調，主動脈瓣退變伴輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，心功能測值降低，動態(tài)血壓提示24小時血壓平均值：115/74mmHg，白晝血壓平均值：114/73mmHg，夜間血壓平均值：122/79mmHg，晝夜節(jié)律：收縮壓夜間下降-6.9%，舒張壓夜間下降-8.8%，動態(tài)心電圖提示竇性心律，房性早搏有793次，時見房早未下傳，室性早搏有23575次，時見間歇性右束支阻滯，左前分支阻滯，ST-T無改變，診斷：1、甲狀腺功能減退2、高血壓3級 高危3、甲減性心臟病

輔助檢查及治療經(jīng)過：予以速尿、螺內(nèi)酯利尿，卡托普利改善心室重構，美托洛爾控制心室，此次入院時患者發(fā)作一次心源性休克，故予以生脈強心，經(jīng)處理后患者心累、氣緊癥狀緩解，后門診長期口服速尿20mg po qd，螺內(nèi)酯40mg po qd，卡托普利6.25mg po bid，酒石酸美托洛爾6.25mg po bid，氯吡格雷75mg po qd，阿托伐他汀20mg po qn，鑒于患者血壓在100-110/55-70mmHg，心室率在60-70次/分，故卡托普利、酒石酸美托洛爾未加量，長期服用上述所訴藥物至今，于2019年1月21日患者心臟彩超提示左室壁運動欠協(xié)調，二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能降低，24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率81次/分，最快心率105次/分，最慢心率62次/分，室性早搏174次，房性早搏40次，ST段：V5 V6壓低0.1-0.15mv，T波： I II、III、AVF、AVL V4-V6倒置，低平，左前分支阻滯，患者一般活動后無心累、氣緊。

討論

從患者近6年的治療，患者心臟結構的縮小，心功能的改善，心臟EF值的改變，歸功于患者金三角（螺內(nèi)酯、卡托普利、酒石酸美托洛爾）的使用，從神經(jīng)傳導機制上阻斷心臟的惡化，進而改善患者的心功能，減少患者的住院頻率，改善患者的生活質量，進而延長患者的生命。