盧錫幸

(河南電力醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

H型高血壓因發(fā)生高血壓同時表現(xiàn)出高同型半胱氨酸(Hcy)血癥(血Hcy水平≥10 μmol/L)而得名，受遺傳因素與飲食特點的影響，我國高血壓患者約有3/4屬于H型高血壓[1]，Hcy潴留對增加血流阻力作用較強，協(xié)同高血壓對腦血管損傷極其嚴(yán)重。在諸多缺血性腦卒中(IS)的獨立危險因素中，高血壓危險性最高，可解釋34.6%的IS患者發(fā)病機制[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是治療高血壓的常用藥物類型，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)有良好的調(diào)節(jié)作用，其中依那普利與卡托普利相比安全性較高，且藥代動力學(xué)更適宜于腦卒中患者。本研究旨在探討依那普利聯(lián)合亞低溫方案治療伴H型高血壓IS患者的效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2015年12月我院接受治療的220例伴H型高血壓IS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合IS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；②SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg，并且合并有高Hcy血癥(Hcy水平≥10 μmol/L)；③年齡50～80歲；④病程≤3 d；⑤具備顱內(nèi)高壓、中樞性高熱等亞低溫治療相關(guān)指征者；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知曉研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外科手術(shù)指征或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏；②懷疑有顱內(nèi)血腫或未糾正神經(jīng)原性休克者；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等關(guān)鍵臟器器質(zhì)性病變者；④伴有嚴(yán)重感染、凝血功能異常或惡性腫瘤者；⑤繼發(fā)性高血壓或近1個月有ACEI類藥物使用史者；⑥存在自發(fā)性或遺傳性血管神經(jīng)性水腫者。按隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組與對照組各110例。聯(lián)合組男57例，女53例；年齡57～79歲[(68.4±9.1)歲]；收縮壓(SBP)(157.4±11.6)mmHg，舒張壓(DBP)(94.6±6.2)mmHg；平均病程(1.4±1.1)d；合并高脂血癥41例，糖尿病24例；頸動脈內(nèi)膜增厚58例，產(chǎn)生斑塊66例。對照組男61例，女49例；年齡58～77歲[(67.1±8.3)歲]；SBP(157.0±11.8)mmHg，DBP(95.1±6.6)mmHg；平均病程(1.5±1.2)d；合并高脂血癥45例；糖尿病22例；頸動脈內(nèi)膜增厚60例，產(chǎn)生斑塊71例。兩組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法患者確診后均予以補充葉酸、調(diào)脂、抗凝、利尿等基礎(chǔ)治療，采用HGT200型亞低溫治療儀(設(shè)置水溫為6～12 ℃)，以置入導(dǎo)冷墊與襯套的降溫頭盔包裹患者頭部，盡量使儀器與頭盔水平；嚴(yán)密監(jiān)測患者肛溫與體溫，并分別維持在33.5～34.5 ℃與33.0～34.0 ℃，持續(xù)治療72 h。然后撤去治療儀，換為遠紅外治療儀復(fù)溫，將復(fù)溫速率維持在約1 ℃/2 h，直至肛溫恢復(fù)至36.0 ℃時為止。聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)上，服用馬來酸依那普利片(依蘇，揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567)，10 mg/次，1次/天，伴吞咽障礙者經(jīng)由鼻飼管服用。囑患者及家屬注意飲食搭配。

1.3 檢測指標(biāo)于治療前及治療1周后，常規(guī)采集患者靜脈血樣，提取血清，分別采用白細胞介素-24(IL-24)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血小板源性生長因子(PDGF)、血管緊張素原(AGT)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)對應(yīng)的試劑盒(均由美國TSZ公司提供)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定其在血清中的濃度。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治療1周后，根據(jù)患者血壓、顱內(nèi)壓、梗死面積、神經(jīng)功能等改善情況評估治療效果[4]：顯效：血壓、顱內(nèi)壓水平回歸正常，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示梗死面積縮小>50%，NIHSS評分≤4分；好轉(zhuǎn)：血壓、顱內(nèi)壓水平降低幅度>50%，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示梗死面積縮小20%～50%；無效：上述指標(biāo)均無明顯改善或有惡化跡象。有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較治療1周后，聯(lián)合組治療有效率高于對照組(χ2=5.00，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療有效率比較 [n(%)]

2.2 血管新生因子水平比較治療1周后，兩組IL-24和ET-1水平均較治療前下降，且聯(lián)合組低于對照組(P< 0.05)；兩組PDGF水平均較治療前提升，且聯(lián)合組高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組血管新生因子水平比較 (ng/L)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3 血管緊張素類水平比較治療1周后，兩組AGT和AngⅡ水平均較治療前下降，且聯(lián)合組低于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組AGT和AngⅡ水平比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

3 討論

H型高血壓與內(nèi)皮細胞功能失調(diào)呈相互促進的關(guān)系，因而保護內(nèi)皮細胞是控制H型高血壓的最有效途徑。ET-1與一氧化氮(NO)是由內(nèi)皮細胞分泌存在拮抗作用的血管活性物質(zhì)，對血管收縮與舒張具有一定調(diào)節(jié)機制，是控制血壓的一對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)信使分子[5]。而Hcy代謝通路亦依賴于與NO發(fā)生亞硝化反應(yīng)，因而改善血管內(nèi)皮細胞功能對改善高Hcy血癥與高血壓均有益處。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后，ET-1水平均有顯著下降，且聯(lián)合組下降幅度較大，說明依那普利能通過調(diào)整內(nèi)皮細胞功能，減少ET-1分泌水平，有效避免因血管收縮引起的血壓上升。

PDGF對血管中成纖維細胞與平滑肌細胞作用較強，還可誘導(dǎo)細胞遷移，有助于建立微血管網(wǎng)[6]。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，IL-24對大部分組織血管新生過程均有一定抑制作用，尤其以針對血管豐富的腦組織，能下調(diào)其VEGF分泌量，抑制血管細胞增殖[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后IL-24水平有所下降，而PDGF水平有所升高，其中聯(lián)合組變化趨勢更大，提示依那普利聯(lián)合亞低溫治療可通過增加PDGF表達，以加快腦血管新生，有利于緩解缺氧、缺血所引起的病理變化。究其原因認(rèn)為，亞低溫可保護腦組織損傷后自修復(fù)機制，通過抑制腦組織壞死，上調(diào)血管增生相關(guān)蛋白與神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達。而依那普利對內(nèi)皮細胞改善效果良好，有助于促進神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建疾病轉(zhuǎn)歸。

由于AGT向各類血管緊張素轉(zhuǎn)化速率緩慢，控制著整個RAAS體系的運行效率[8]，也因此成為ACEI類藥物作用位點。有研究認(rèn)為，H型高血壓產(chǎn)生的主要機制是，Hcy代謝異常致使體內(nèi)還原性硫化物減少，使得AngⅡ相關(guān)受體表達缺乏抑制作用[9]，從而對血管平滑肌收縮效應(yīng)強度增加。加之Hcy還能誘導(dǎo)單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)激活炎癥細胞，加重氧化應(yīng)激損傷血管引起收縮，因而控制AngⅡ釋放與起效是治療的關(guān)鍵所在。本研究中，聯(lián)合組治療后AGT、AngⅡ水平均得到有效控制，治療效果明顯優(yōu)于對照組，表明依那普利能通過調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，舒張腦血管平滑肌以控制血壓，有利于阻礙腦缺血發(fā)展，對預(yù)后神經(jīng)功能復(fù)舊有利。王博等[10]認(rèn)為，IS后持續(xù)的高血壓可顯著增加腦水腫量，因而及時給予降血壓藥物對降低顱內(nèi)壓及殘疾、死亡等不良預(yù)后風(fēng)險有積極作用。但選取藥物需避開可能造成血壓過低的制劑，減少腦血灌注量不足、側(cè)支血管開放不良等惡化因素的風(fēng)險。

綜上所述，依那普利聯(lián)合亞低溫用于伴H型高血壓IS治療效果較為突出，其機制可能與促進血管新生，改善內(nèi)皮細胞功能，調(diào)節(jié)血管緊張素水平有關(guān)。