陽國興，孫 穎

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)高發(fā)病率及高致殘率的一類疾病，嚴(yán)重影響人們的心理和生理健康，不利于社會和諧。腦卒中患者由于其高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良顯而易見[1]。隨著人口老齡化時(shí)代的到來，老年人卒中后的營養(yǎng)不良問題得到社會重視[2]，國內(nèi)研究已經(jīng)證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高急性腦卒中伴吞咽困難患者營養(yǎng)狀態(tài)[3]，然而對老年人卒中后無吞咽障礙的早期營養(yǎng)不良問題關(guān)注甚少。本研究主要針對急性腦卒中的老年患者，分析早期營養(yǎng)管理對他們的預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1～12月在我院住院治療的200例老年急性腦卒中的患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國腦血管病會議制訂的卒中診斷[4]；②急性卒中起病時(shí)間<72 h；③年齡在60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神性疾病或嚴(yán)重癡呆者；②神志不清無法言語表述者；③嚴(yán)重心肺功能不全、內(nèi)分泌和代謝疾病及消化系統(tǒng)疾病、存在外傷、手術(shù)等；④住院期間死亡。其中男125例，女75例，年齡65～87歲[(68.5 ±5.2)歲]。按照隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各100例。兩組性別、年齡、文化程度、卒中類型以及腦損壞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象均自愿參與，均簽署知情同意書。

1.2 方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)腦血管病治療，腦出血治療以降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)為主；腦缺血治療以抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞為主。對照組患者在腦梗死之后72小時(shí)內(nèi)采用傳統(tǒng)的營養(yǎng)供給。護(hù)理均以執(zhí)行醫(yī)囑、觀察生命體征，健康教育，并發(fā)癥護(hù)理，心理護(hù)理為主。觀察組由臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師組成早期營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，具體早期營養(yǎng)干預(yù)措施：營養(yǎng)師：卒中后前3天每日對患者進(jìn)行評估，3天后每周進(jìn)行評估兩次，主要根據(jù)患者的進(jìn)食情況、輔助檢查、生化檢驗(yàn)、病情變化等及時(shí)調(diào)整，制訂個(gè)體化營養(yǎng)方案；按照85～125 kJ/(kg·d)計(jì)算每天能量標(biāo)準(zhǔn)攝入量，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者當(dāng)天需要熱量，按照 2∶3∶5 的比例分配蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物，并根據(jù)患者病情變化調(diào)整營養(yǎng)構(gòu)成。護(hù)理人員：定期進(jìn)行營養(yǎng)知識宣傳教育；督促患者合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動；記錄患者每日一般情況，大小便、進(jìn)食水以及出入液體量等；護(hù)理人員定期對治療期間需要霧化與氧療的患者進(jìn)行知識教育，以避免壓瘡感染出現(xiàn)；同時(shí)加強(qiáng)吸痰，清除口腔分泌物，通暢呼吸道；對于因吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食水發(fā)生嗆咳的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)食姿勢，若需要鼻飼，需遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液補(bǔ)充，且關(guān)注鼻飼管置管有無脫落及有無腹脹等情況；對言語障礙患者，勤于家屬及患者溝通，加強(qiáng)對此類患者日常飲食的指導(dǎo)與護(hù)理；對于可以正常進(jìn)食的患者，叮囑患者保持清淡飲食，注意補(bǔ)充維生素，提高機(jī)體的免疫能力。臨床醫(yī)生：若病情變化改變用藥，觀察生命體征，對營養(yǎng)師提出的營養(yǎng)方案給予實(shí)施。

表1 兩組一般臨床資料比較 [n(%)]

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估量表[5]營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估采用2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)首選篩查工具(NRS2002)。主要評估項(xiàng)目為年齡、營養(yǎng)不良狀態(tài)以及疾病嚴(yán)重程度(壓力代謝程度)。NRS2002評分為三個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和，總分7分，總評分不小于3分提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的相關(guān)指標(biāo) 檢查患者外周血中營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)，包括甘油三酯、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。同時(shí)測量患者體重指數(shù)(BMI)、上臂圍(非癱瘓側(cè))、三頭肌皮褶厚度(非癱瘓側(cè))等指數(shù)并計(jì)算上臂肌圍(AMC)。前白蛋白的半衰期短，反映營養(yǎng)狀況靈敏，可以作為營養(yǎng)評定重要參數(shù)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映機(jī)體內(nèi)免疫狀態(tài)，可以間接提示身體營養(yǎng)狀況。AMC可評價(jià)肌蛋白的儲存與消耗情況。AMC的計(jì)算公式為非癱瘓側(cè)上臂圍減去0.314倍的非癱瘓側(cè)三頭肌皮褶厚度。

1.3.3神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及日常生活活動能力(ADL)評分[5]于患者入院1天及住院4周后進(jìn)行評價(jià)。NIHSS主要評估神經(jīng)功能缺損，總分42分，0～1分為正常，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)受損越重；ADL主要評估日常生活活動能力(Barthel指數(shù))，總分100分表示日常生活活動能力良好，>60分表示輕度功能障礙，41～60分表示中度功能障礙，21～40分表示重度功能障礙，<20分表示完全殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果比較200例卒中患者均在入院1天內(nèi)進(jìn)行了NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，其中觀察組總營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估評分(3.54±0.98)分，對照組評分為(3.18±1.24)分。兩組在營養(yǎng)不良狀態(tài)方面評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較入院第1天兩組營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，實(shí)行早期營養(yǎng)干預(yù)4周后觀察組營養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者在入院第1天、4周后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組NHISS評分及Barthel指數(shù)比較入院第1天兩組NHISS評分和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；入院4周后，觀察組NHISS評分和Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS評分和 Barthel指數(shù)比較 (分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者4周內(nèi)共發(fā)生并發(fā)癥35例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.5%，主要為消化道出血、肺部感染、尿路感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中由于其高發(fā)病率、高患病率及高致殘率受到越來越多的人重視。卒中患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，這主要是因?yàn)榇蟛糠肿渲谢颊叨际抢夏耆?>75%)，他們本身因?yàn)樽陨砺约膊?、胃腸功能弱及進(jìn)食差等原因，在卒中發(fā)生前就存在營養(yǎng)不良。同時(shí)，卒中所致肢體癱瘓及共濟(jì)失調(diào)等會導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食減慢，吞咽困難和意識障礙等器質(zhì)性病變使得進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取[7]。多重原因均可導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良，需要引起臨床醫(yī)生高度重視。卒中患者營養(yǎng)狀況是影響卒中結(jié)局的一個(gè)重要因素[8]，卒中患者營養(yǎng)不良是導(dǎo)致死亡、殘疾，感染等并發(fā)癥增加以及延長住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此早期營養(yǎng)管理在住院和家庭護(hù)理中風(fēng)患者發(fā)揮重要作用[10]。但營養(yǎng)管理在腦中風(fēng)患者護(hù)理中的挑戰(zhàn)顯而易見[11]。例如卒中后吞咽困難或者昏迷等不能經(jīng)口進(jìn)食水的患者，需要通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，在腸道內(nèi)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液和人工營養(yǎng)支持，這些治療方式導(dǎo)致營養(yǎng)管理復(fù)雜化。只要卒中患者胃腸道功能完整，一般建議盡早開展腸內(nèi)全營養(yǎng)支持[12]。我國目前對卒中的臨床治療工作的現(xiàn)狀，仍然遵循以藥物治療為主的醫(yī)療模式，忽略患者整體的營養(yǎng)狀態(tài)，更無對卒中營養(yǎng)管理臨床實(shí)施的具體方法。因此，患者營養(yǎng)狀況作為卒中結(jié)局的一個(gè)重要因素是一個(gè)最有可能被修正的因素。

國內(nèi)外研究表明早期營養(yǎng)管理可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善腦卒中惡化、降低感染發(fā)生和減少并發(fā)癥[13～15]。我們的研究主要是分析早期的腸內(nèi)營養(yǎng)管理對老年患者急性期卒中的影響。通過NIHSS量表及Barthel指數(shù)評價(jià)神經(jīng)功能及日常生活活動能力，結(jié)果顯示，觀察組在入院4周后營養(yǎng)指標(biāo)、神經(jīng)功能和生活自理能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，說明早期營養(yǎng)管理模式能改善卒中患者的營養(yǎng)狀況。傳統(tǒng)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估主要由護(hù)理人員完成，但是護(hù)理人員由于其專業(yè)局限性、營養(yǎng)知識儲備不足等影響護(hù)士的營養(yǎng)護(hù)理行為[16]，而早期營養(yǎng)管理由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師共同完成，致使腦卒中患者在營養(yǎng)管理方面得到有效的、全面的營養(yǎng)支持。同時(shí)觀察組發(fā)生的并發(fā)癥低，提示早期營養(yǎng)管理模式有利于恢復(fù)患者神經(jīng)功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

卒中患者若早期、及時(shí)、有效地給予營養(yǎng)支持，有助于減輕營養(yǎng)狀況惡化，利于神經(jīng)功能的康復(fù)。營養(yǎng)師根據(jù)患者的自身?xiàng)l件計(jì)算總熱量，以確保營養(yǎng)個(gè)體化。護(hù)理人員在飲食結(jié)構(gòu)方面給予卒中患者指導(dǎo)，比如注意蔬菜、水果與粗糧、肉類等搭配，同時(shí)改變食物狀態(tài)和黏稠度對吞咽困難的患者加以指導(dǎo)以利患者吞咽。護(hù)理過程中注意患者并發(fā)消化道出血、感染、腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂情況，必要時(shí)腸外營養(yǎng)，以避免了營養(yǎng)不良帶來可能風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，幫助恢復(fù)腸道功能，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。發(fā)生吞咽困難要進(jìn)行鼻胃管置入的患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)固定鼻胃管，盡量避免患者因意識不清或護(hù)理操作不當(dāng)所致的鼻胃管意外脫落。加強(qiáng)吸痰和清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，以防發(fā)生窒息或者吸入性肺炎。同時(shí)臨床醫(yī)生結(jié)合患者病情變化及時(shí)給與相應(yīng)處置，臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)理人員共同參與卒中患者的早期營養(yǎng)干預(yù)，有助于改善腦卒中后惡化的營養(yǎng)狀況，降低感染發(fā)生率，有利于腦卒中康復(fù)。

綜上所述，臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師應(yīng)該在卒中發(fā)生后24～48 h內(nèi)聯(lián)合評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、生化指標(biāo)、輔助檢查等制定營養(yǎng)支持治療的策略，若患者吞咽差則盡可能選擇鼻胃管喂食，此時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸蠕動，改善胃腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。通過對腦卒中患者早期營養(yǎng)支持，規(guī)范化喂養(yǎng)提高患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。