徐 靜

(成都上錦南府醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610039)

賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是常見的食管疾病，指由于食管下端括約肌松弛(LES)障礙引起食管蠕動缺乏、食物難以通過而發(fā)生滯留的一種疾病[1]。AC發(fā)生不僅可致吞咽障礙、胸痛等一系列癥狀，且隨著病情持續(xù)發(fā)展可致體重減輕及誤吸等多種并發(fā)癥，危害患者生活質(zhì)量[2]。此外，由于疾病癥狀困擾及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，患者常會滋生不良情緒，從而加重病情，造成惡性循環(huán)。AC治療旨在緩解LES壓力，使得食管梗阻得以緩解，從而改善臨床癥狀[3]。藥物治療適用于輕度、早期患者，以鈣通道阻滯劑應(yīng)用最為廣泛，能夠阻斷細胞鈣吸收而使LES收縮抑制、靜息壓降低，但其藥物副作用明顯，患者耐受性差[4]。傳統(tǒng)外科手術(shù)可有效降低LES壓力，緩解癥狀，但因創(chuàng)傷較大，難以為患者接受，且出于手術(shù)恐懼，患者負性心理會加重，從而影響康復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)已成為可供臨床選擇的新術(shù)式。研究證實，POEM對AC有確切治療效果，可緩解癥狀[5]。相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、美觀度高、價格低廉、療效好等優(yōu)勢，近年應(yīng)用日漸廣泛。本研究觀察POEM術(shù)對AC患者圍術(shù)期心理狀態(tài)、并發(fā)癥等的影響，為其臨床應(yīng)用提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月在我院接受POEM術(shù)的AC患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為AC；②ECKARDT癥狀評分>4分；③無手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重心肺疾病等)；④年齡≥18歲；⑤POEM術(shù)前未接受任何治療；⑥均愿意配合研究，并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②有系統(tǒng)手術(shù)心理干預(yù)者；③視覺嚴(yán)重異?；蚵犃φ系K者；④伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者；⑤合并嚴(yán)重精神疾病者。男34例，女23例；年齡20～66歲[(41.28±13.54)歲]；病程4個月至20年，中位病程33個月；AC內(nèi)鏡下LING分型：I型21例、II型32例、III型4例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前禁食12 h。采用氣管插管全麻，進鏡抵達食管下段，常規(guī)清潔食管。在距門齒約30 cm處作切開點，采取縱形切口，切開黏膜約2 cm以使黏膜下層得以暴露，再沿著黏膜下層慢慢剝離至賁門下約3 cm，形成黏膜下隧道。由隧道口下方2～3 cm處起，沿縱軸行環(huán)形肌切開，在食管胃結(jié)合部上下6 cm方位進行全層切開，電凝創(chuàng)面或熱活檢鉗止血，最后以鈦夾行黏膜層切口夾閉。術(shù)后禁食禁水24 h，半臥位休息，給予吸氧、心電監(jiān)護，并予以抑酸、消炎等常規(guī)處理。術(shù)后1個月開始予以門診或電話隨訪，了解癥狀改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)①血壓、心率：對手術(shù)前后血壓、心率進行監(jiān)測。②心理狀態(tài)：分別于手術(shù)前后行焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]評定，評分越高表示心理狀態(tài)越差。③臨床癥狀：采用ECKARDT評分[8]行癥狀量化評估，包括吞咽困難，反食，胸痛按無、偶爾、每天、每餐分別計0、1、2、3分，體重減輕按無、減輕<5 kg、減輕5～10 kg、減輕>10 kg分別計0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。在術(shù)前與術(shù)后6個月各進行一次評定。④生活質(zhì)量：應(yīng)用36項健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評定，該量表含有36個條目，8個維度，評分越高表示生活質(zhì)量越好。分別于術(shù)前及術(shù)后6個月評價一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況57例患者均手術(shù)成功。手術(shù)時間39～80 min[(46.28±14.25)min]；隧道長度10～15 cm[(11.69±1.74)cm]；肌切開長度6～13 cm[(8.14±1.52)cm]。4例出現(xiàn)明顯皮下氣腫，3 d內(nèi)自行消退；1例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)手術(shù)引流后3 d得以緩解；1例出現(xiàn)氣腹(腹脹表現(xiàn))，采用注射針(20 G)進行放氣后得以緩解。所有患者均無遲發(fā)性出血、局限性肺炎、局限性肺不張等其他術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后4～8 d后出院。

2.2 血壓及心率變化患者血壓、心率在術(shù)前均處于較高水平，術(shù)后恢復(fù)正常，手術(shù)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者血壓、心率變化情況

2.3 心理狀態(tài)患者術(shù)后SAS、SDS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后患者SAS評分、SDS評分情況 (分)

2.4 臨床癥狀57例患者均痊愈(ECKARDT癥狀評分≤3分)。術(shù)后ECKARDT癥狀評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后患者ECKARDT癥狀評分情況 (分)

2.5 生活質(zhì)量與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個月SF-36量表各維度評分均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后患者SF-36量表評分變化 (分)

3 討論

AC治療以內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)為主，而傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、注射A型肉毒桿菌毒素等雖可緩解癥狀，但易于復(fù)發(fā)，常需反復(fù)擴張，且最終難免需借助外科收治治療，給患者帶來較大痛苦[9]。POEM能取得與腹腔鏡下環(huán)形肌切開術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜Ъ鞍踩?，且具有并發(fā)癥較少、住院時間較短、費用較低等優(yōu)勢。本研究中，術(shù)后6個月，57例患者ECKARDT癥狀評分較術(shù)前明顯降低，癥狀緩解率達100%，短期療效顯著。

隨著醫(yī)學(xué)模式邁入“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，臨床越來越關(guān)注心理狀態(tài)在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。心理健康對維持機體正常功能尤為重要，負性心理可影響患者生理機能，延緩康復(fù)進程，特別是手術(shù)患者。AC患者受吞咽困難、胸痛等多種癥狀的折磨，且患者多年齡較大，適應(yīng)能力、情緒調(diào)節(jié)能力較差，難免產(chǎn)生負性心理情緒，這會加重病情并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此本研究對POEM術(shù)對AC患者圍術(shù)期心理狀態(tài)的影響加以探討。焦慮、抑郁等負性情緒可刺激交感神經(jīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)，引起血壓增高、心率加快，故可通過監(jiān)測患者血壓、心率來評估其心理狀態(tài)[10]。本研究顯示，術(shù)前，患者血壓、心率均處于較高水平，術(shù)后患者血壓、心率均恢復(fù)正常。術(shù)前患者由于對手術(shù)風(fēng)險及療效的擔(dān)憂而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，腎上腺素等分泌增多，血壓增高、心率加快[11]。POEM術(shù)在人體自然腔道中進行，且沿著食管黏膜下層進行隧道建立直達食管下括約肌處，將環(huán)形肌切開，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)良好，患者負性情緒可得到顯著緩解，血壓、心率即可迅速恢復(fù)正常[12]。SAS、SDS量表是評價焦慮、抑郁情緒的專用量表。本研究中，術(shù)后患者SAS、SDS評分均較術(shù)前顯著降低，表明POEM術(shù)能夠有效改善患者心理狀態(tài)，促進患者心理健康，從而利于術(shù)后恢復(fù)。

SF-36量表是生活質(zhì)量評價應(yīng)用最為廣泛的工具之一，可較好地反映個體生理與心理功能，能夠全面反映患者生活質(zhì)量。AC患者較多的不良癥狀，既可致患者活動受限，生理功能、生理職能降低，又可影響患者正常社交，使其社會功能出現(xiàn)問題。這些影響又可引發(fā)負性情緒，而進一步加重情感職能、總體健康受損，使得生活質(zhì)量下降。有研究表明，AC患者行POEM治療能夠顯著緩解臨床癥狀，改善患者生命質(zhì)量[13]。本研究顯示，術(shù)后6個月，患者SF-36量表各維度評分均較術(shù)前明顯增高，提示POEM對改善患者生活質(zhì)量有積極作用，與上述研究一致。

綜上所述，采用PEOM治療能夠有效促進AC患者心理健康，緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。