劉 燕，張銘光，唐 莉，魏 波

(四川大學華西醫(yī)院消化內科，四川 成都 610041)

食管靜脈曲張(EV)是肝硬化患者常見病癥，系因纖維增生、肝細胞結節(jié)再生對肝竇、肝靜脈的壓迫作用引起的血流受阻所致，加之肝硬化患者本身便具有高動力循環(huán)特征，進一步增加門靜脈血流量，促進門靜脈高壓癥的發(fā)生，最終引起食管靜脈曲張破裂出血(EVB)，且首次EVB患者病死率極高，可達70%[1，2]。生長抑素(SS)作為多肽類激素藥物，其治療EVB的根本機制是降低門靜脈高壓，且不影響體循環(huán)動脈血壓，在EVB的藥物治療上發(fā)揮重要臨床價值[3，4]。研究指出，食管曲張靜脈內鏡套扎術(EVL)前給予SS治療不僅可取得止血獲益，亦可為內鏡套扎的早期開展贏取時間[5]。但在實際臨床應用中，最佳劑量選取尚不確定，部分研究指出，隨著SS劑量的增加，其與SS受體的結合量亦隨之增加，可獲取更佳的門靜脈高壓控制獲益；而有研究認為，對存在反復出血風險的EVB患者給予大劑量SS或可引發(fā)尿量增加等不良反應風險[6]。鑒于此，本研究分析不同劑量SS對行內鏡套扎術食管靜脈曲張破裂出血患者的療效，為EVB的臨床治療提供參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年7月我院收治的371例EVB患者，納入標準：①肝硬化門靜脈高壓引起的EVB[7]，并經內鏡確診；②符合EVL適應證；③患者知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①合并心臟病變，如冠心病、心功能不全等；②二期及以上肝性腦??；③黃疸；④慢性腎功能不全；⑤肝腎綜合征；⑥惡性腫瘤疾病患者；⑦非肝硬化所致的上消化道出血。按隨機數字表法分為觀察組(n=180)和對照組(n=191)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。具可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組入院后均參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南2015》[7]進行規(guī)范化救治，開通靜脈通道，依據個體出血程度明確擴容量及液體性質，積極恢復血容量，維持穩(wěn)定的血流動力學，將血紅蛋白水平控制在80 g/L，并常規(guī)應用質子泵抑制劑+普萘洛爾。在此基礎上，觀察組給予高劑量SS，500 μg/h，對照組給予常規(guī)SS劑量250 μg/h，均24 h微泵持續(xù)靜脈滴注。兩組嚴格完善術前準備后開展EVL治療，若有出血性休克患者則在糾正休克后開展EVL(手術設備為EG590-WR電子胃鏡，套扎器分6連環(huán)及7連環(huán)兩種規(guī)格，分別購自Wilson-cook公司及Boston公司)。術畢后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并囑患者臥床休息，禁食24 h后進流質飲食，并在術后72 h后進食半流質飲食，術后1周可恢復普通飲食。術后囑患者臥床休息，禁止劇烈運動，并禁飲食24 h，24 h后進食流質食物，并依據個體恢復情況逐漸過渡至普通飲食，術后對應解除相關不良反應或并發(fā)癥。

1.3 觀察指標①一般資料：查閱臨床病歷采集患者性別、年齡、病因(肝炎、酒精性肝病、其他)及入組前Child-Pugh分級、EV Grade分級、既往出血次數、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、門靜脈寬度。②治療結局：記錄止血時間(入院至止血成功時間)、24 h止血率、平均輸血量、平均出院時間、再出血發(fā)生率及病死率。其中止血成功標準為嘔血停止，黑便或血便顯著減少甚至消失，腸鳴音正常，血壓、心律恢復正常，紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)上升，并保持穩(wěn)定，胃鏡檢查無活性出血。再出血則指止血成功后再次出現嘔血、便血或黑便現象，腸鳴音再次活躍，血壓下降，HR增快，并伴出汗、頭暈、少尿等癥狀，RBC、HGB、HCT下降，網織紅細胞(RC)上升，并經胃鏡檢查有活動性出血。③不良反應：包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、眩暈、心慌、多尿等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療結局比較兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；觀察組止血時間、平均輸血量、平均住院時間均短于對照組，24 h止血率高于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療結局比較

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況比較兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 不良反應比較 (n)

3 討論

SS與EVL均為EVB的一線治療方式，且對不能立即實施EVL患者，SS的臨床優(yōu)勢更顯著，不僅控制EVB出血的療效確切，亦可為內鏡套扎術的開展提供延期作用，但在劑量應用上常因人而異[8，9]。故本研究分別將高劑量、常規(guī)劑量的SS用于行內鏡套扎術的食管靜脈曲張破裂出血患者。結果顯示，觀察組止血成功時間顯著低于對照組，24 h止血成功率顯著高于對照組；提示高劑量SS可發(fā)揮更好的止血效能，這與易省陽等[10]的報道結論相一致。究其原因，SS可直接作用于內臟血管的平滑肌，且隨著劑量的增加，其與SS受體的結合量亦隨之增加，故門靜脈壓力下降更顯著，食管靜脈壓下降更快，從而獲得更短的止血時間，24 h止血成功率更高[11]。

同時，對肝硬化EVB患者，出血量、出血速度與肝功能受損程度密切相關，若未及時給予輸血治療則可導致失血性休克甚至死亡，因此，于此類患者，及時提高血容量尤為重要；但肝硬化患者本身肝功能差，尤其是肝功能失代償期，其門靜脈長期處于高壓狀態(tài)后，奇靜脈可出現代償性曲張，血流量增大；一旦過量輸血，則可能誘發(fā)門靜脈壓力再次增高，增加奇靜脈血流量，不僅加重出血，亦可反復出血，形成惡性循環(huán)；且輸血本身便存在一定風險[12]。觀察組輸血量顯著較對照組少，究其原因，分析與應用高劑量SS所獲得的止血效能更顯著有關，其應用可為患者贏得自身代償機制恢復時間，從而減少輸血量[13]。

有研究報道，SS對膽囊收縮素有一定抑制作用，可減少胰酶分泌及釋放，從而降低非腎性排泄，增加尿量；其次，SS還可降低門靜脈中去甲腎上腺水平，減少腎素分泌，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)降低醛固酮水平，弱化其保鈉排鉀作用，減少水鈉潴留，增加尿量；且EVB患者本身血容量降低，內臟器官血流量減少，尤其是腎血流量的減少導致腎小球濾過率降低，但使用SS后，腎血流量及腎小球濾過率得以恢復，尿量逐漸增加，而使用大劑量的SS直接作用于腎臟血管，增加毛細血管血流流速，從而進一步增加尿量，引起多尿[14]。但本研究顯示，兩組多尿、腹瀉等任意不良反應發(fā)生率及總不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示應用高劑量SS不增加多尿等不良反應風險。

綜上所述，較250 μg/h劑量，500 μg/h高劑量SS對行內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自gEVB患者的療效更佳，止血更迅速，且不增加不良反應風險；但本研究仍存在一定局限性，如未考慮其他藥物因素對治療結局的影響，且兩種劑量條件下不良反應發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學意義，但若擴大樣本量是否會將差異顯著化仍有待進一步深入探究。