謝光文，羅加龍，賀 杰，王 艇

(四川省金堂縣第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院骨科，四川 金堂 610400)

股骨頸骨折多見于骨質(zhì)疏松人群，為老年人常見骨科疾病。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被作為高齡患者股骨頸骨折治療的首選方法，具有術(shù)后肢體功能恢復(fù)快、臥床并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，對年齡≥60歲老年股骨頸骨折患者具有較好的臨床療效[1]。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常以后外側(cè)入路，但該入路方式手術(shù)切口較大，術(shù)中需切斷相關(guān)肌群，術(shù)后較易發(fā)生脫位[2]。微創(chuàng)入路方式具有失血量小、切口小等優(yōu)點(diǎn)，其中SuperPATH入路是指經(jīng)皮穿刺輔助，保留關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該入路方式可在保證患者手術(shù)效果及術(shù)后快速恢復(fù)的情況下，減少術(shù)中出血，保留所有關(guān)節(jié)囊及肌群，降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。目前微創(chuàng)SuperPATH入路方式在國內(nèi)開展時(shí)間尚短，與傳統(tǒng)入路方式治療效果的差異尚需大量臨床研究驗(yàn)證。本研究分析了我院2015年1月至2018年1月收治的采用微創(chuàng)SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路方式治療的高齡股骨頸骨折患者的臨床資料，以探究兩種入路方式治療的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的92例高齡股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；經(jīng)X射線片或CT檢查診斷為股骨頸骨折，骨折類型為Garden III、IV型[4]；骨折發(fā)生與手術(shù)間隔小于2周；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓損傷、神經(jīng)損傷癥狀患者；合并重要器官功能障礙及惡性腫瘤患者。其中39例經(jīng)微創(chuàng)SuperPATH入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(SuperPATH入路組)，53例經(jīng)傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(后外側(cè)入路組)。SuperPATH入路組男22例，女17例；年齡75～86歲[(81.16±3.46)歲]；骨折Garden分型：III型15例，IV型24例。后外側(cè)入路組男32例，女21例；年齡76～88歲[(81.35±3.37)歲]；骨折Garden分型：III型22例，IV型31例。兩組性別、年齡、骨折分型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查及適應(yīng)證評估，制定詳細(xì)手術(shù)方案，待具備良好的手術(shù)指征后擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。①后外側(cè)入路組：取健側(cè)臥位，沿患側(cè)髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路作10～15 cm弧形切口，切口自髂后上棘外下方約5 cm處始，延伸至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼向股骨干方向向下延伸3 cm，逐層切開皮膚、組織及闊筋膜，鈍性分離臀大肌及臀中肌，牽引并顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切開外旋肌群，顯露并切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上方截除股骨頸，取出股骨頭。采用髓腔銼擴(kuò)髓，安裝假體試模，復(fù)位后屈曲、外展、外旋，待松緊滿意后取出試模，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。復(fù)位滿意后放置負(fù)壓引流管，修補(bǔ)外旋肌群逐層縫合。②SuperPATH入路組：取側(cè)臥位，曲髖45°，內(nèi)旋10～15°，患肢足部置于襯墊上。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)約1 cm處起，沿股骨軸線作長約6～8 cm弧形切口，切開皮膚、組織，鈍性分離臀大肌、臀中肌，外展、外旋髖關(guān)節(jié)，使外旋肌松弛，將梨狀肌向后牽引，臀小肌向前牽引，以暴露髖關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊自股骨頸鞍部切開，延伸至盂唇上緣。在股骨頸處截骨，取出股骨頭，屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)以暴露股骨頸鞍部，采用開孔器自股骨頸鞍部作可供髓腔銼進(jìn)入的通路，刮匙刮除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁，采用大轉(zhuǎn)子鉸刀擴(kuò)大髓腔近端，擴(kuò)髓后用擺鋸截除剩余股骨頸。打入金屬PR假體，選擇合適的頭、頸假體，股骨頸假體安裝后將股骨頭與股骨頸復(fù)位，復(fù)位良好后沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊后縫合傷口。

兩組患者術(shù)后均給予術(shù)后抗感染藥物治療，拔除引流管后可根據(jù)患者自身情況指導(dǎo)進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練及康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d可開始逐步下床借助助步器進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)記錄切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間及住院時(shí)間；記錄患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后2周及術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[5]進(jìn)行患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較后外側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間短于SuperPATH入路組，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量高于SuperPATH入路組，術(shù)后下地時(shí)間及住院時(shí)間長于SuperPATH入路組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分情況比較兩組術(shù)后均進(jìn)行隨訪，后外側(cè)入路組術(shù)后2周及1個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評分低于SuperPATH入路組(P< 0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分情況比較 (分)

2.3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較后外側(cè)入路組1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2例出現(xiàn)傷后滲血(停用抗凝藥物1d后滲血停止)；SuperPATH入路組1例出現(xiàn)傷后滲血，兩組均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷及圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為股骨頸骨折治療常見術(shù)式，對于高齡骨折患者來說，內(nèi)固定術(shù)具有較長的臥床時(shí)間，易增加臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)患肢功能，因此被廣泛用于高齡股骨頸骨折患者治療中。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)傳統(tǒng)后外側(cè)入路方式手術(shù)切口及術(shù)中出血等情況較以往雖有所減小，但部分患者仍不可避免需切除部分或全部外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性大大下降，后期可增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位可能性，相對延長患者術(shù)后康復(fù)及下床時(shí)間。SuperPATH微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為全球首創(chuàng)快速康復(fù)手術(shù)技術(shù)，該技術(shù)重點(diǎn)在于保護(hù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織，以達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的，此術(shù)式避免傳統(tǒng)手術(shù)需剝離關(guān)節(jié)面后方起穩(wěn)定作用肌群的缺點(diǎn)，可盡可能保證肌群的完整及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，使患者更快恢復(fù)地下行走及日常生活[6]。

本研究以圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥等方面分析兩種術(shù)式對高齡股骨頸骨折的治療效果，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路方式比較，SuperPATH入路方式患者除具有較長的手術(shù)時(shí)間外，手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下地時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)患者，提示經(jīng)SuperPATH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。這一結(jié)果與韓杰[7]、佟大可[8]等研究結(jié)果一致。分析其在術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢，除SuperPATH入路方式可保留起穩(wěn)定功能的肌群及關(guān)節(jié)功能外，SuperPATH入路方式具有較小的創(chuàng)口及較少的出血量，減少手術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，促使患者術(shù)后更快恢復(fù)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，在術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月時(shí)，SuperPATH入路具有更高的髖關(guān)節(jié)功能評分，而術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩種入路方式差異不明顯，提示SuperPATH入路對早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢，可能與SuperPATH入路可更早進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)。既往關(guān)于兩種入路方式對短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響研究存在一定差異，韓杰等[7]證實(shí)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)SuperPATH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于常規(guī)外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；而袁宏謀等[9]則研究證實(shí)，經(jīng)SuperPATH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后2周及1個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于后外側(cè)入路方式，而兩種入路方式在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)未見明顯差異，本研究與后者研究結(jié)果一致，與部分研究存在差異的原因可能與研究對象病情、術(shù)后鍛煉時(shí)間等差異造成。除髖關(guān)節(jié)功能，圍手術(shù)期不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥也為療效判斷的重點(diǎn)內(nèi)容，本研究主要并發(fā)癥為深靜脈血栓形成及傷口滲血，深靜脈血栓形成及傷口滲血為術(shù)后抗凝不當(dāng)引發(fā)，臨床上可通過嚴(yán)密監(jiān)視患者血栓形成情況及傷口情況進(jìn)行預(yù)防后對癥治療，兩組患者均未見關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與既往報(bào)道后外側(cè)入路方式具有較高的關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)不符[10]，這一結(jié)果可能為術(shù)后功能鍛煉時(shí)間差異所造成。

盡管本研究與其他類似研究均證實(shí)經(jīng)SuperPATH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對高齡股骨頸骨折患者具有更好的短期療效，但其作為一種新興技術(shù)，尚處于起步階段，且部分研究報(bào)道其可受到部分器械的限制，影響其廣泛使用，臨床上其更為遠(yuǎn)期的療效仍有待大量臨床研究證實(shí)。