胡茜瑩，李桂梅，李華維

(惠州市第六人民醫(yī)院婦科，廣東 惠州 516200)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，人們對醫(yī)學(xué)的探索不僅僅局限于挽救生命、治療疾病，而開始探索術(shù)后快速康復(fù)、美觀、微創(chuàng)等新領(lǐng)域。自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES)[1-2]由此應(yīng)運而生，而單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)正是基于近年來國際醫(yī)學(xué)界的NOTES術(shù)式發(fā)展而來的?；葜菔械诹嗣襻t(yī)院作為廣東省惠州市優(yōu)先開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡的醫(yī)院，自2017年開始推廣該項技術(shù)，現(xiàn)對本院2018年4—11月采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療的各70例婦科良性疾病患者的術(shù)中、術(shù)后情況進行比較，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將140例有手術(shù)指征的婦科良性疾病患者按手術(shù)方式不同分為2組：觀察組70例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，其中肌瘤或腺肌瘤17例、卵巢囊腫28例、異位妊娠25例，年齡18～56(34.34±9.31)歲，既往有腹部手術(shù)史18例；對照組70例行傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術(shù)，其中肌瘤或腺肌瘤14例、卵巢囊腫25例、異位妊娠31例，年齡19～64(36.13±10.33)歲，既往有腹部手術(shù)史22例。2組患者的年齡、疾病類型、既往腹部手術(shù)史等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者在實施手術(shù)前均由主刀醫(yī)生進行術(shù)前談話，并簽署手術(shù)同意書，禁食、飲，進行常規(guī)備皮、臍部清潔護理，術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為膀胱結(jié)石位，手術(shù)均由具有相關(guān)資質(zhì)的副主任或以上醫(yī)師主持完成。

觀察組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)：切口取臍內(nèi)縱切口，長15～25 mm，經(jīng)過臍部切口采用Triport形成手術(shù)通道，沿入路置入1個10 mm腹腔穿刺器(Trocar)和2個5～10 mm腹腔穿刺器，使器械呈“品”字形分布，患者取頭低腳高30°膀胱結(jié)石體位。術(shù)中建立氣腹后(將壓力維持在 12 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)，鏡頭經(jīng)臍部通道進入腹腔后仔細探查，確保手術(shù)安全性后開始實施手術(shù)[3-4]。

對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)：穿刺孔分別位于臍部(15 mm)，臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處(5～10 mm)，麥?zhǔn)宵c(5 mm)，共3個，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間、傷口疼痛程度及患者對瘢痕恢復(fù)滿意度等情況。傷口疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)評分， 0分為患者無明顯疼痛感；1～3分為患者自覺有輕度疼痛，但尚能忍受且睡眠不受影響；4～6分為患者疼痛感明顯，并且影響睡眠；7～10分為患者有劇烈疼痛感并難以忍受，需使用止痛藥物緩解?；颊邔︸：刍謴?fù)滿意度采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷進行評價，分為滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

2組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間較對照組顯著增加(P<0.05)，但傷口疼痛程度評分較對照組顯著減少(P<0.05)。見表1。

組別n術(shù)中出血量V/mL手術(shù)時間t/min術(shù)后肛門首次排氣時間t/hVAS評分/分術(shù)后住院時間t/d觀察組7051.14±47.8487.34±29.4230.50±10.674.16±1.003.50±0.74對照組7048.57±42.5467.43±22.8931.12±11.305.71±1.353.56±0.85P0.630.040.430.040.09

2.2 術(shù)后滿意度與并發(fā)癥比較

術(shù)后30 d隨訪，觀察組對腹壁瘢痕滿意67例、一般3例、不滿意0例，患者對瘢痕恢復(fù)滿意度為95.71%；對照組對腹壁瘢痕滿意55例、一般12例、不滿意3例，患者對瘢痕恢復(fù)滿意度為78.57%。2組患者對瘢痕恢復(fù)滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后均無盆腔感染、傷口感染、疝臍、內(nèi)出血、二次手術(shù)等因手術(shù)引起的不良事件發(fā)生。

3 討論

NOTES是指經(jīng)由人體自然腔道,如食管、胃等進入手術(shù)區(qū)域，進行手術(shù)操作的一種新興微創(chuàng)手術(shù)方式，NOTES術(shù)式一經(jīng)提出便迅速成為國際手術(shù)醫(yī)學(xué)的研究熱點[5-6]。作為其過度形式之一的單孔腹腔鏡手術(shù)則是利用了臍部作為人體腹部最為薄弱處這一特性，它天然褶皺的生理特點是作為遮蔽人體手術(shù)瘢痕的最佳自然孔道之一，且人類的臍部天然皺縮，無重要臟器及血管，手術(shù)入路出血及創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，基本可以達到腹壁無明顯瘢痕的美容效果。但是，關(guān)于減輕切口疼痛性亦有專家提出不同意見，一項薈萃分析[7]指出通過對比經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后6、24、48 h 的VAS評分，提示疼痛程度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與術(shù)者慣用臍部的入路，如臍正中、臍緣等有一定關(guān)系。

由于在實際操作中，腹腔鏡的鏡頭與所有操作器械由臍部的唯一切口進入腹腔，LESS術(shù)式可以輕易達到將手術(shù)瘢痕隱藏的目的，從手術(shù)效果而言，其與常規(guī)腹腔鏡操作并無實質(zhì)性區(qū)別。但由于Trocar內(nèi)器械間距小，手術(shù)操作空間狹小，鏡頭和器械在同一直線上，容易形成相互交叉、遮擋[2]，因此對操作者手術(shù)技術(shù)水平有較高要求[8]，從操作難度而言，是目前頗具挑戰(zhàn)性的婦科微創(chuàng)手術(shù)之一。國內(nèi)該技術(shù)的領(lǐng)軍學(xué)者們將技術(shù)要點總結(jié)為可適當(dāng)調(diào)整器械手柄交叉角度，將手柄和非主要器械盡可能遠離操作區(qū)域，國內(nèi)外諸多學(xué)者[9-10]早已針對這項技術(shù)開發(fā)出專門適用于該術(shù)式的專用器械彌補傳統(tǒng)器械在操作上的不足。早在2008年，國外的DESAI等[11-12]學(xué)者分別研發(fā)并報道了擁有彎曲操縱桿的R-Port操作系統(tǒng)和TriPort 操作系統(tǒng)。隨后，又有學(xué)者[13]對手術(shù)切口通道器械進行改良，設(shè)計出多通道的腹腔鏡套管，經(jīng)過近十年的更新?lián)Q代和發(fā)展，腹腔鏡器械已在傳統(tǒng)上進行諸多改良和創(chuàng)新，以適應(yīng)更新型手術(shù)的需要。

一項Mata[14]分析研究結(jié)果表明，相比起傳統(tǒng)腹腔鏡而言，單孔腹腔鏡技術(shù)顯著增加了手術(shù)時間，而操作者對手術(shù)的熟練程度是導(dǎo)致二者手術(shù)時間存在差距的關(guān)鍵因素。通過人類學(xué)習(xí)曲線的理論，任何一種新興操作或技術(shù)，通過大量的學(xué)習(xí)與練習(xí)，其掌握度是可以被大大提高的[15]。因此加強手術(shù)者的操作規(guī)范性和技能熟練程度對經(jīng)臍單孔腹腔鏡的臨床推廣有重要意義。國外已有學(xué)者[16-17]將該項技術(shù)與新興的腹腔鏡機器人技術(shù)相結(jié)合，開拓現(xiàn)代微創(chuàng)高精手術(shù)新領(lǐng)域。而單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)費用的差異主要與單孔切口腹壁特殊通道的耗材相關(guān)[18]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡在保持患者切口美觀方面有著其他術(shù)式無法比擬的優(yōu)越性，能夠?qū)Υ龠M女性患者術(shù)后恢復(fù)、遮蔽手術(shù)瘢痕，減輕手術(shù)疼痛[19-20]。通過本次對比研究，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)運用在婦科手術(shù)中，在術(shù)者熟練掌握該項技術(shù)的前提下不影響手術(shù)效果及質(zhì)量，不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，且在減輕患者術(shù)后傷口疼痛，保持腹壁美觀方面獲得廣大患者青睞，值得在廣大女性同胞尤其是年輕女性患者中推廣，LEES術(shù)式將成為繼傳統(tǒng)腔鏡之后微創(chuàng)婦科發(fā)展的新方向。