崔銀江

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨二科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

踝關(guān)節(jié)是進(jìn)行人體承重力量轉(zhuǎn)化、維持人體行走能力的重要承重關(guān)節(jié)，其負(fù)荷量大，骨折后若不能恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)外翻、畸形步態(tài)、活動(dòng)性疼痛等，影響患者的正常生活[1-2]。手術(shù)是進(jìn)行骨折復(fù)位最有效的方法，可及時(shí)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)并在骨折愈合過程中維持骨折處正常的復(fù)位，利于患者盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[3]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療骨折常用內(nèi)固定治療術(shù)式，在促進(jìn)骨折愈合中療效確切。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者的效果，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年5月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的老年踝關(guān)節(jié)骨折患者88例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為2組，每組各44例。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除單純踝關(guān)節(jié)脫位、粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面明顯塌陷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、踝關(guān)節(jié)發(fā)育不良、有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史及其他嚴(yán)重合并癥者。

對(duì)照組，男26例，女18例；年齡60～74歲，平均年齡(66.71±3.75)歲；旋前外展型8例，旋后外旋型22例，旋前外旋型14例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～17 h，平均時(shí)間(11.05±2.37)h。研究組，男29例，女15例；年齡60～75歲，平均年齡(67.35±3.12)歲；旋前外展型7例，旋后外旋型24例，旋前外旋型13例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～17 h，平均時(shí)間(11.19±2.43)h。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：取平仰臥位，行硬膜外麻醉，根據(jù)骨折情況于踝關(guān)節(jié)外側(cè)行10 cm左右縱行切口，切開皮膚、皮下組織，將外踝及腓骨遠(yuǎn)端暴露，清創(chuàng)后應(yīng)用解剖鋼板進(jìn)行外踝骨折處復(fù)位固定。在內(nèi)踝行6 cm左右弧形切口，切開皮膚及皮下組織，將骨折端暴露，應(yīng)用螺釘復(fù)位固定，復(fù)位滿意后常規(guī)閉合創(chuàng)口、包扎。

研究組采用空心螺釘內(nèi)固定：取仰臥位，抬高患側(cè)，采C臂X線透視觀察骨折情況，并選擇手術(shù)入路。從關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下確定骨折情況，用生理鹽水沖盡淤血，徹底清理關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)面修正。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗配合克氏釘?shù)冗M(jìn)行骨折復(fù)位，盡可能保障關(guān)節(jié)面的平整及光滑，后于X線透視下行經(jīng)皮空心螺釘固定。若脛腓骨聯(lián)合分離，則在關(guān)節(jié)間隙水平上2 cm處，90°背伸踝關(guān)節(jié)，外向脛骨擰入空心螺釘1根，骨折塊出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)改變后再打入1枚螺釘；復(fù)位固定滿意后閉合切口，常規(guī)包扎。

2組術(shù)后均常規(guī)接受3 d抗感染治療，術(shù)后1～3 d進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)足趾及股四頭肌收縮練習(xí)，之后根據(jù)患者疼痛、并發(fā)癥發(fā)生情況及骨折愈合情況逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)負(fù)重及抗阻力活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)、跟腱柔韌度及踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度恢復(fù)活動(dòng)；術(shù)后定期復(fù)診，骨折愈合良好可進(jìn)行行走訓(xùn)練，之后漸漸參加各種活動(dòng)，常規(guī)隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月，比較2組踝關(guān)節(jié)功能。1)記錄2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。2)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后局部感染、內(nèi)固定松動(dòng)、皮緣壞死、愈合延遲、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。3)踝關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[4]，從疼痛度(0～40分)、內(nèi)外翻度(0～8分)、力線(0～10分)、穩(wěn)定性(0～8分)、伸屈情況(0～8分)、步態(tài)異常程度(0～8分)、可行走路面(0～5分)、最大行走距離(0～5分)、日?；顒?dòng)受限情況(0～10分)綜合評(píng)定，總評(píng)分范圍0～100分，90～100分表示恢復(fù)優(yōu)，76～89分為良，51～75分為一般，≤50分代表差。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min手術(shù)出血量V/mL術(shù)后住院時(shí)間 t/d骨折愈合時(shí)間 t/周對(duì)照組4482.39±9.78126.48±28.576.80±0.7812.72±1.26研究組4475.74±9.0287.79±24.504.84±0.8510.85±1.19t3.3156.87811.2707.157P0.0000.0000.0000.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥率比較

*P=0.036(χ2=4.423)與對(duì)照組比較。

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

研究組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組踝關(guān)節(jié)功能比較

*P=0.044(χ2=4.062)與對(duì)照組比較。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療關(guān)節(jié)骨折常用術(shù)式，可避免外固定導(dǎo)致的復(fù)位丟失或反復(fù)復(fù)位，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不僅受損傷復(fù)位效果影響，還與術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練相關(guān)，術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)律的、階段性功能恢復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)骨折愈合，利于關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用的推廣，采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折老年患者以其獨(dú)特的創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)而深受醫(yī)師和患者的青睞。

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖然復(fù)位固定效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)中骨折處及周圍軟組織的暴露時(shí)間長，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且開放手術(shù)會(huì)對(duì)骨折處骨膜血運(yùn)及軟組織等造成破壞，不利于骨折處血液循環(huán)，導(dǎo)致愈合延遲，延長下床活動(dòng)時(shí)間，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生概率。同時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后需要時(shí)間愈合，且局部疼痛明顯，對(duì)患者早期活動(dòng)及活動(dòng)量造成明顯限制，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組(P<0.05)，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療利于促進(jìn)老年性踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。踝關(guān)節(jié)周圍較其他關(guān)節(jié)肌肉組織少，靠近皮膚較近，可為微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施提供有利條件；同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)診療器械，可在微小創(chuàng)口下進(jìn)入患處得到清晰、全面的骨折處相關(guān)信息，為手術(shù)進(jìn)行提供有效指導(dǎo)，并在良好視野下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠避免大創(chuàng)口等導(dǎo)致的骨折處和相關(guān)軟組織的暴露及再次損傷，在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后康復(fù)及骨折處愈合，減輕疼痛等對(duì)患者恢復(fù)訓(xùn)練的限制，從而促使患者盡早進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[7-8]。但對(duì)于合并關(guān)節(jié)面丟失、骨質(zhì)疏松或?yàn)閲?yán)重粉碎性骨折等患者，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療難度大，仍建議采用開放治療，以避免復(fù)位丟失。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療促進(jìn)老年性踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。