楊 柳，張金坤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

胰腺癌是一種高度致命的惡性腫瘤，其主要類型是導(dǎo)管細(xì)胞腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)。肥胖、吸煙、慢性胰腺炎及高齡是胰腺癌的高危因素，超過2/3的患者年齡超過65歲，且男性比女性更容易患病，在美國胰腺癌是第四大致死性腫瘤，而在消化道腫瘤中，胰腺癌是僅次于結(jié)直腸腫瘤的第二大致死性腫瘤，其有著早期診斷率低、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、死亡率高的特點(diǎn)，首要的治療方式是手術(shù)[1]。但往往由于病情發(fā)現(xiàn)較晚，有80%患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，只有15%～20%的患者能接受手術(shù)，而且即使在規(guī)范胰十二指腸切除術(shù)后，如果無淋巴轉(zhuǎn)移，患者5年生存率只有15%～20%，而有淋巴轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率僅為10%[2]。胰腺癌的好發(fā)部位主要在胰頭部，隨病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、梗阻性黃疸、膽管炎等臨床表現(xiàn)，這些并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)且出現(xiàn)梗阻性黃疸尤其是并發(fā)急性膽管炎的患者，主要策略就是膽道引流減壓退黃、減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解膽道梗阻，是一線治療方案。南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院2014—2017年運(yùn)用ERCP技術(shù)治療30例胰腺癌合并梗阻性黃疸患者，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

30例胰腺癌合并梗阻性黃疸患者，男20例，女10例，年齡(67.8±9.2)歲。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、消瘦、皮膚瘙癢、黃疸、食欲減退，經(jīng)腫瘤指標(biāo)CA199/CEA、腹部CT、腹部MRI+MRCP、PET-CT、EUS+FNA等檢查后確診。其中2例患者病變局限無轉(zhuǎn)移，28例患者均有腹膜后淋巴結(jié)、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；12例患者伴有明顯腹痛，其中6例患者還有高熱等急性膽管炎表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械

OLYMPUS十二指腸鏡以及拉式切開刀；鼻膽管、黃斑馬導(dǎo)絲(久虹公司)；鈦鎳形狀記憶合金非覆膜支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)公司)，支架膨脹后直徑為10 mm、長度為60 mm；飛利浦Easy-Diagnost數(shù)字胃腸機(jī)。

1.2.2 手術(shù)步驟

所有患者在術(shù)前均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者同意后均簽訂知情同意書。常規(guī)術(shù)前禁食、禁水8 h。手術(shù)前測量生命體征并心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)使用靜脈藥物安定5 mg+杜冷丁50 mg(年紀(jì)大或一般情況差的酌情減量)。十二指腸鏡尋腔進(jìn)鏡至降部，找見主乳頭，觀察主乳頭形態(tài)確定有無腫瘤浸潤侵犯及狹窄，后用切開刀試插膽管，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后切開刀插入膽管，注射造影劑碘海醇明確肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度以及膽總管受壓梗阻部位，確定好梗阻位置后，有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者放置鼻膽管引流，無手術(shù)機(jī)會(huì)及有轉(zhuǎn)移患者放置膽道金屬支架，放置后觀察支架引流情況，后緩慢退鏡(封三圖1)。所有患者術(shù)后均禁食并予輸液治療，觀察有無腹痛、惡心嘔血、發(fā)熱等并發(fā)癥，第2天復(fù)查血常規(guī)、生化、血淀粉酶并根據(jù)檢查結(jié)果逐步開放飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前后TBIL、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平的變化情況，觀察患者ERCP引流治療成功率、治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪1年，記錄患者的復(fù)發(fā)情況及生存狀況。內(nèi)鏡治療效果根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素(TBIL)下降情況以及腹痛緩解、生活質(zhì)量是否改善進(jìn)行判斷，分為顯效(術(shù)后1周TBIL下降程度>術(shù)前1/2)、有效(術(shù)后1周TBIL下降程度<術(shù)前1/2)、無效(術(shù)后1周TBIL幾乎無變化或高于術(shù)前)，治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果

30例患者ERCP引流治療成功28例，內(nèi)鏡下治療成功率為93.3%(28/30)；2例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤伴有十二指腸降部梗阻，內(nèi)鏡下治療失敗，后轉(zhuǎn)介入科行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD)治療。28例ERCP引流成功患者顯效19例，有效7例，無效2例，治療總有效率為92.9%(26/28)；其中2例無轉(zhuǎn)移患者放置鼻膽管，其余26例患者均成功放置膽道金屬支架。術(shù)后1周28例ERCP引流成功患者TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，見表1。

時(shí)間TBIL c/( μmol·L-1)DBIL c/( μmol·L-1)AKP/(U·L-1)γ-GT/( U·L-1)治療前198.5±12.4152.7±10.8368.2±24.6460.3±43.9治療1周后89.3±7.9#67.5±6.7#276.2±30.4#230.2±19.6#

#P<0.05與治療前比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥2例，急性胰腺炎2例，予積極內(nèi)科治療后癥狀迅速緩解；無消化道大出血、胃腸道穿孔等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥，未出現(xiàn)支架脫落移位等并發(fā)癥。

2.3 隨訪

所有患者均隨訪1年，2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)梗阻，再次行ERCP放置支架。至隨訪結(jié)束，28例ERCP引流成功患者術(shù)后生存期46～824 d，中位生存期187 d。

3 討論

胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，5年生存率不足6%，胰腺腫瘤進(jìn)展極快，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往處于晚期，有研究[2]表明發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)只有大約15%～20%的患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，絕大部分患者已無手術(shù)指征。

胰腺癌多好發(fā)于胰頭部，容易壓迫膽總管，所以胰腺癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻是其毀滅性的并發(fā)癥，這可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)膽管炎，延誤進(jìn)一步手術(shù)或放化療治療，死亡率明顯提高。有研究[3]表明70%的患者在發(fā)現(xiàn)胰腺癌的時(shí)候已經(jīng)有一定程度的膽道梗阻。而膽道減壓可以通過退黃及減輕瘙癢讓患者感到舒適，從而改善生活質(zhì)量、適當(dāng)延長生存期。

目前，治療膽道惡性梗阻的一線治療方案就是放置支架。而ERCP對(duì)于惡性膽道梗阻的減壓，操作成功率>90%，并發(fā)癥<5%?，F(xiàn)已經(jīng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[4]。二線治療方案主要是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流、超聲引導(dǎo)穿刺膽道引流、外科旁路手術(shù)。原則上說，對(duì)于能夠?qū)嵭惺中g(shù)的患者應(yīng)盡量進(jìn)行手術(shù)治療，只有在外科手術(shù)因故推遲或者出現(xiàn)梗阻感染等并發(fā)癥，才會(huì)內(nèi)鏡下引流。本研究中，有2例患者有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，但患者有明確黃疸、皮膚瘙癢等膽道梗阻表現(xiàn)，其中1例有膽管炎表現(xiàn)，需積極內(nèi)鏡下引流，綜合考慮，筆者放置了鼻膽管引流。與支架相比，鼻膽管費(fèi)用較低，而且引流效果良好，術(shù)前拔除即可，不用再次內(nèi)鏡取出，對(duì)外科手術(shù)視野也不產(chǎn)生不良影響。

膽道支架可以分為聚乙烯或者塑料支架與可膨脹式金屬支架(self-expandable metallic stents,SEMS)2類。聚乙烯或者塑料支架在許多場合都能使用,短期內(nèi)使用效果很好，塑料支架的直徑多在7～11.5 Fr，優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉，而且更換方便、容易，但是缺點(diǎn)是塑料支架容易再次梗阻。放置塑料支架后，當(dāng)患者再次出現(xiàn)腹痛、黃疸等膽道梗阻癥狀的時(shí)候才會(huì)考慮再次ERCP治療，因?yàn)橛醒芯縖5]表明按時(shí)更換塑料支架無明顯優(yōu)勢。有一項(xiàng)研究[6]表明塑料支架持久性差，短期內(nèi)35%的患者出現(xiàn)支架阻塞失敗(中位引流期49 d，引流時(shí)間25～91 d)，而且45%的患者因?yàn)椴∏榧又?、并發(fā)癥等多次入院。目前只有在患者處于疾病終末期、預(yù)計(jì)生存期較短或者經(jīng)濟(jì)條件不佳的情況下，才考慮放置塑料支架，本次研究考慮到患者引流時(shí)間、程度以及不確定再次ERCP手術(shù)給患者造成的痛苦，未放置塑料支架?？膳蛎浭浇饘僦Ъ苁且环N帶有網(wǎng)眼的擴(kuò)張后直徑在6～10 mm的金屬支架，其中6 mm金屬支架使用很少，因?yàn)槠鋽U(kuò)張直徑小、引流效果欠佳。金屬支架與塑料支架相比，持續(xù)引流時(shí)間更長，后續(xù)的治療要求較少，大多數(shù)患者可以避免再次ERCP手術(shù)更換支架的痛苦，減少因膽道梗阻反復(fù)導(dǎo)致的非計(jì)劃住院，但是缺點(diǎn)是費(fèi)用較高[7-8]，目前惡性膽道梗阻主流是放置金屬支架。金屬支架分為非覆膜支架(USEMSs)和覆膜支架(CSEMSs)。非覆膜支架有網(wǎng)眼設(shè)計(jì)，這樣方便支架嵌入膽管組織，支架定位牢固，但是腫瘤組織通過網(wǎng)眼浸潤生長進(jìn)支架內(nèi)，造成支架內(nèi)阻塞，有研究[7-8]表明有20%的患者會(huì)出現(xiàn)再次梗阻。而覆膜支架可以預(yù)防腫瘤組織浸潤生長至支架內(nèi)，但容易出現(xiàn)支架移位。LEE等[9]研究表明覆膜支架的擴(kuò)張率、持久性稍優(yōu)于非覆膜支架，再梗阻率稍低于非覆膜組 (CSEMSs 35% vs USEMSs 38%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如果腫瘤的過度生長、膽泥形成、食物殘?jiān)罅粢约爸Ъ芤莆坏?，覆膜支架也?huì)再次阻塞；而且這項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)并不是決定性的，因?yàn)楦材ぶЪ苋菀壮霈F(xiàn)移位，移位率明顯高于非覆膜組(76% vs 9%,P<0.001)；同時(shí)覆膜支架發(fā)生急性胰腺炎的概率要明顯高于非覆膜組(6% vs 1%,P<0.001)。綜合比較，覆膜支架在后續(xù)費(fèi)用上要明顯高于非覆膜支架。所以目前推薦使用非覆膜支架作為一線治療的選擇。在本研究中，均采用了非覆膜支架，結(jié)果提示退黃成功率93.3%，另有2例出現(xiàn)梗阻反復(fù)并再次放置支架，再次梗阻率7.1%。

綜上所述，內(nèi)鏡下置入膽道金屬支架對(duì)胰腺癌合并膽道梗阻患者姑息性治療收到了良好效果，延長胰腺癌患者生命，提高患者生活質(zhì)量，是目前惡性梗阻性黃疸的首選治療方案。