廖述文

511457廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院普外科

自日本學者Kitano于1991年報道施行首例腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術[1]，腹腔鏡下胃癌根治術的范圍可至全胃[2]。但對于近端胃癌、胃體癌需施行腹腔鏡下近端胃切除、全胃切除后的消化道重建，需行食管-殘胃、食管-空腸吻合，這兩種吻合方式均需要在很高位置對食管斷端進行荷包縫合及進一步行管型吻合器的抵釘座置入，術者在吻合時往往需要花費不少時間。2009年Jeong首次報導采用Orvil裝置進行食管、空腸吻合[3]。國內柯重偉等報道應用此裝置進行上腹部輔助小切口順利完成吻合[4]。該裝置的問世，不需要再行荷包縫合，簡化了手術步驟，減少了吻合所需時間，可以獲得更高的食管手術切緣，并且腹部輔助小切口長度更加縮短，這為腹腔鏡下近端胃、全胃切除后的吻合提供了一種良好的解決方案。2016年1月-2018年11月本院胃腸外科完成腹腔鏡輔助下近端胃、全胃切除患者中采用兩種吻合方法，具體報告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年11月收治胃癌患者63例，均接受腹腔鏡輔助下近端胃癌或全胃癌根治術，術前經內鏡活檢病理確診，術前CT檢查未見腫瘤侵犯周圍組織及遠處轉移，術前未見手術禁忌證且評估后可耐受手術，其中男40例，女23例，根據治療方法不同分為Orvil組和傳統(tǒng)切口輔助組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并上報醫(yī)務處備案。兩組一般資料情況，見表1。

手術方法：所有患者在插管全身麻醉后，取30°頭高腳低、分腿位，醫(yī)助位于患者左側、扶鏡手位于右側、主刀位于患者兩腿之間，在臍下1 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力12 mmHg；左側鎖骨中線肋緣下兩橫指處置入10 mm Trocar作為主操作孔，另外于左側反麥氏點區(qū)、右側鎖骨中線肋緣下兩橫指處、右側麥氏點區(qū)分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。首先在腹腔鏡輔助下完成根治性近端胃、全胃切除及D2淋巴結清掃。①傳統(tǒng)切口輔助組消化道重建方式：取上腹正中小切口(長6～8 cm)，逐層進腹，距離腫瘤3 cm處用荷包鉗夾閉食管，離斷后采用荷包線完成完整一圈的荷包縫合，置入抵釘座并收緊打結；于切口處置入切口保護套，套入手套，重新建立氣腹，腹腔內、外輔助完成食管、空腸Roux-en-Y吻合或食管、殘胃吻合。②Orvil組消化道重建方式：可旋轉型線性切割器離斷距腫瘤3 cm處食管，麻醉醫(yī)生協(xié)助采用氣管插管氣囊減壓，將Orvil抵釘座與一普通胃管用絲線連接，以石蠟油充分潤滑后，由麻醉醫(yī)生將該裝置充分送入食管殘端近膈肌腳位置；腹腔內在超聲刀直視下于食管殘端中央處打開一直徑約0.3 cm小孔，將胃管拉出，直至抵釘座達到食管斷端，剪斷期間的連接絲線；于劍突下取長約4.0 cm切口，逐層進腹，將標本拖出體外完成近端、全胃切除，再重新建立氣腹，腹腔內、外結合完成食管、空腸Roux-en-Y吻合或食管、殘胃吻合。

觀察指標：①兩組術中情況：手術所需總時間、消化道重建時間、淋巴結清掃數目、術中出血量。②兩組術后住院時間及術后并發(fā)癥情況：術后住院時間及術后出現吻合口出血、狹窄、瘺等并發(fā)癥。

統(tǒng)計學方法：數據采用SPSS 22.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者術中及術后恢復情況：兩組患者均成功完成手術，兩組手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量及術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；Orvil組消化道重建時間短于傳統(tǒng)切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者術后并發(fā)癥情況比較：兩組術后吻合口并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

討 論

在近端胃大部分、全胃切除術后行消化道重建中，常采用食管-殘胃，食管-空腸(Roux-en-Y吻合)術式吻合；但往往行全腹腔鏡下消化道重建手術難度大，需要復雜的手術技巧，對術者要求非常高；更多的胃腸外科醫(yī)生在腹腔鏡下完成游離、淋巴清掃后，采用輔助小切口將吻合器置入，完成消化道的重建[5]。但是即使通過輔助小切口，腹腔鏡下置入吻合器抵釘座后需要進行荷包縫合，也需要熟練的縫合技巧，倘若術者不熟練，易使手術時間延長、荷包縫合質量差而增加術后吻合口瘺風險。因此許多學者針對此問題進行了大量的相關研究，1994年Wittgrove學者報道[6]，將胃管和抵釘座相連接，在胃管的引導下將抵釘座帶至食管殘端而完成吻合，但盡管使用了縮小麻醉氣管插管氣囊、口咽部擴張等措施，抵釘座仍可能損傷口咽部、食管上端，使用效果不甚理想。2014年Benjamin報道應用Orvil裝置完成腹腔鏡近端胃切除術[7]，效果顯著。而國內學者由柯重偉首次采用Orvil裝置完成吻合。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n)

組別 n 平均年齡(歲) 性別 腫瘤部位 胃切除方式男女胃底賁門 胃體 近端胃切除 全胃切除Orvil組 30 63.50±11.13 21 9 13 17 9 21傳統(tǒng)切口組 33 66.70±9.82 19 14 18 15 13 20統(tǒng)計值 t=1.204 χ2=0.579 χ2=0.405 χ2=0.267 P 0.234 0.447 0.524 0.605

表2 兩組患者術中情況及術后住院時間比較(±s)

表2 兩組患者術中情況及術后住院時間比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 消化道重建時間(min) 淋巴結清掃數(枚) 術中出血量(mL) 術后住院時間(d)Orvil組 30 231.20±6.18 29.70±2.35 27.40±3.85 147.97±32.83 11.87±3.56傳統(tǒng)切口組 33 233.94±8.07 40.85±3.91 29.70±4.21 157.48±31.32 12.45±4.33 t 1.520 13.864 2.263 2.263 5.91 P 0.134 0.000 0.270 0.245 0.557

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

本院于2016年開始使用此裝置，操作簡便，相比傳統(tǒng)輔助小切口下完成吻合，減少了抵釘座置入時間及吻合時間，更加安全可靠，并且不會增加術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究結果表明，使用此裝置手術避免了既往的荷包縫合過程，簡化手術步驟，減少了消化道重建的時間，但卻并沒有明顯減少手術總時間，這是由于該裝置的置入較為繁瑣，需要經驗豐富的麻醉醫(yī)生配合，熟練度增加后可以明顯減少手術總時間。胃癌手術中淋巴結清掃的數目是評價胃癌根治術的重要指標[9]，本研究結果證明，兩組淋巴結清掃數目無明顯差異。并且由于此裝置的使用，可以不受患者體型影響，同時聯(lián)合旋轉型吻合器，可獲得更高的手術切緣，尤其對于胃食管結合部腫瘤，更容易達到根治要求。另外，兩組患者術中出血量、術后住院時間及吻合口相關并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明在腹腔鏡胃癌手術中使用此裝置，可保證手術根治效果，又不會增加手術相關風險。

然而，在Ovril系統(tǒng)抵釘座置入過程中，容易造成口咽部、食管的副損傷，因此在置入裝置前，需充分潤滑抵釘座及導引胃管，需要麻醉醫(yī)生熟練配合，動作輕柔、精確穿出食管殘端、拔除導引胃管。因為需要從腹腔將導引胃管抽出體外，增加了腹腔感染的風險，對此Jeong等采用了相應措施來減少腹腔感染的風險。我院采用了如術前常規(guī)上消化道灌洗、抵釘座置入后即進行腹腔沖洗等措施來預防術后腹腔感染的發(fā)生，效果良好。

總之，Orvil經口抵釘座裝置的設計理念先進，在腹腔鏡近端、全胃根治術進行消化道重建中，簡化操作、縮短吻合時間，不增加術后吻合口的相關并發(fā)癥，可作為理想的抵釘座置入方式。