孫 航 郭繼梅* 呂 玲 高冬霞

（青島市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 青島 266002）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓 形成（DTV），近50%的近端DTV進展為PE，79%的PE患者合并下肢DTV。手術后深靜脈血栓形成（DTV）是剖宮產(chǎn)術后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～13%[1]，血栓脫落引起的肺栓塞是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2017年7月至2017年12月，我們對40例剖宮產(chǎn)術后患者，給予臍周皮下注射低分子肝素鈣4100 U以預防DTV，效果滿意。報道如下。

表3 兩組患者產(chǎn)后情況的比較（x-±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年7月至2017年12月我科收治的剖宮產(chǎn)患者80例，年齡22～43歲，平均年齡（32±3）歲，采用隨機、雙盲法將80例患者分為觀察組與對照組，兩組患者術前相關資料相比基本相同，具有可比性，均在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術時間40～60 min，，均由同一組產(chǎn)科醫(yī)師完成手術。兩組年齡、疾病及手術方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組給予患者術后飲食指導、早床上活動、早期下床活動，觀察組在對照組基礎上使用低分子肝素鈣4100 U臍周皮下注射，每日1次，應用3～4次。用藥期間密切觀察腓腸肌壓痛的發(fā)生率、陰道出血量（稱重法）及惡露持續(xù)時間、監(jiān)測凝血功能及D-二聚體的變化、腹部切口滲血的發(fā)生率。

1.3 D-二聚體測定方法：分別采觀察對象靜脈血2 mL，剖宮產(chǎn)患者術后第1天（低分子肝素鈣應用前）及術后第4或5天（低分子肝素鈣應用后）采血，血液經(jīng)抗凝、離心，取血清進行檢測。單位以mg/L表示。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義

2 結 果

2.1 兩組腓腸肌壓痛的發(fā)生率：見表1。

表1 兩組患者腓腸肌壓痛的發(fā)生率比較

2.2 兩組凝血指標的比較：見表2。

表2 兩組患者凝血指標的比較

表2 兩組患者凝血指標的比較

?

2.3 兩組產(chǎn)后情況的比較：見表3。

2.4 兩組治療前后D-二聚體水平比較：觀察組治療前D-二聚體水平為（5.82±0.20）mg/L，給予低分子肝素鈣皮下抗凝治療后為（1.38±0.25）mg/L，D-二聚體水平較治療前明顯下降（t＝87.71，P＜0.01）。

3 討 論

妊娠合并下肢靜脈栓塞（DTV）的發(fā)病率逐年增加，尤其是剖宮產(chǎn)術后。妊娠期及產(chǎn)后是DTV的好發(fā)因素，DTV依賴三大因素：靜脈內膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)[2]。尤其是血流緩慢和血凝狀態(tài)，易引起血栓形成[3]。妊娠晚期凝血因子除Ⅺ、Ⅻ因子濃度下降外，其他因子均不同程度升高，其中尤其以纖維蛋白原最顯著，導致血液呈高凝狀態(tài)，這有利于分娩胎盤剝離的創(chuàng)面出血[4]。但機體抗凝系統(tǒng)異常，影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活，導致妊娠晚期和產(chǎn)后的血液流變學異常。妊娠期子宮對下腔靜脈、髂靜脈、盆腔內血管產(chǎn)生壓迫，靜脈回流不暢，出現(xiàn)血流緩慢。剖宮產(chǎn)手術多采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉后交感神經(jīng)阻滯，麻醉平面以下血管、尤其靜脈血管擴張，血流速度滯緩；另外麻醉后下肢的肌肉失去收縮功能，處于松弛狀態(tài)，血流速度減慢，造成下肢靜脈血液循環(huán)的減慢。剖宮產(chǎn)術后切口疼痛、較長時間臥床，產(chǎn)婦活動減少，腓腸肌功能減退，下肢血流亦呈緩慢狀態(tài)[5]。剖宮產(chǎn)后的血管內皮細胞受損等都是DTV的病理學基礎[6]。

下肢DTV多數(shù)癥狀較輕。臨床中術后患者一旦出現(xiàn)下肢的疼痛、腫脹等癥狀，且患者查體可出現(xiàn)：局部皮膚發(fā)紅、皮膚溫度增高、小腿深壓痛，踝關節(jié)過度背屈試驗陽性、腓腸肌握痛陽性時應高度懷疑下肢深靜脈栓塞的形成，應立即采取相應的措施。

目前，預防DTV發(fā)生的措施主要分為：基本預防、物理預防和藥物預防。低分子肝素產(chǎn)生抗血栓作用時，出血可能性小。與普通肝素相比較，抑制血小板的功能、微血管的通透性、出血的不良反應降低。

D-二聚體升高，說明血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中急性血栓形成的一個敏感的標志物，但不具有特異性。手術、創(chuàng)傷、感染、妊娠和產(chǎn)后，這些因素都可導致凝血酶的生成而引起D-二聚體升高[8]。但是其假陰性低，D-二聚體作為體內血栓形成的分子標志物已被廣泛應用于血栓性疾病的診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后常規(guī)應用低分子肝素鈣可使術后腓腸肌壓痛率顯著降低，D-二聚體數(shù)值的下降，而兩組患者陰道出血量（稱重法）、惡露持續(xù)時間、凝血功能的變化、腹部切口滲血的發(fā)生率未見明顯差異。因此剖宮產(chǎn)術后應用低分子肝素鈣可有效預防血栓性疾病的發(fā)生。