常 銳

（巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的中老年人，是影響老年人活動能力及導(dǎo)致慢性殘疾的重要原因[1]。病因包括退變、生物力學(xué)、創(chuàng)傷、基因等多個方面[2-4]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、骨擦音。關(guān)節(jié)清理術(shù)（關(guān)節(jié)鏡、開放手術(shù)）雖可清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生物及進(jìn)行關(guān)節(jié)面修整但不能改善內(nèi)側(cè)骨間室進(jìn)行性的負(fù)重壓迫；近年來采用腓段高位切除術(shù)治療伴有膝內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎是在膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論指導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)，切口小、微創(chuàng)、局麻下進(jìn)行，可改善內(nèi)側(cè)骨間負(fù)重壓迫，多數(shù)患者疼痛即可緩解。傳統(tǒng)線鋸截骨穿過腓骨時極易損傷脛腓骨間靜脈叢造成大量出血不易止血。我們自制的微創(chuàng)截骨器為兩導(dǎo)引片構(gòu)成，導(dǎo)引片為S型，前后段為半弧形內(nèi)為凹槽，中段為扁平部與凹槽垂直，扁平部中心有一圓孔，兩導(dǎo)引片交叉后兩孔對合，穿入直釘作為軸承相連，導(dǎo)引片貼緊腓骨環(huán)抱可對合扣緊，線鋸輕松順凹槽穿過腓骨，避免線鋸損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經(jīng)軟組織。拔除軸承，導(dǎo)引片可分解作為骨撬使用，暴露截骨端，節(jié)省了另外放置骨撬步驟?？s短手術(shù)時間。本研究回顧性分析2013年9月至2017年9月在本院接受關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合微創(chuàng)截骨器腓骨高位截骨治療的80例膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者，進(jìn)行療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年9月至2017年9月在本院接受關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合微創(chuàng)截骨器腓骨高位截骨治療的80例膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者共90膝，其中男性20例（25%），女性60例（75%），年齡52～71歲，平均年齡（64±2）歲，其中雙側(cè)20例（25%），單側(cè)60例（75%），均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

表1 80例（90膝）患者治療前后不同時間的VAS評分、HSS評分比較（x-±s）

1.2 手術(shù)方法：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，患肢外展屈曲位。常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血帶驅(qū)血后，氣囊止血帶充氣加壓至50 kPa。關(guān)節(jié)鏡采用美國施樂輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。常規(guī)消毒患肢并鋪無菌巾單，置入關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)情況。鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織。如清理增生滑膜、切除骨贅、去除即將剝脫的軟骨等。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合皮膚。腓骨截骨手術(shù)切口在腓骨中上1/3交界處做一2 cm切口，分離腓骨長短肌與比目魚肌間隙顯露腓骨，在腓骨小頭下方6～8 cm處，自制微創(chuàng)截骨器輔助線鋸穿過腓骨，導(dǎo)引器作為骨撬使用暴露截骨端，在導(dǎo)引器保護(hù)下線鋸穿入在不損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經(jīng)軟組織情況下截除約2 cm長腓骨段，修整殘端并用骨蠟封閉。生理鹽水沖洗后，逐層縫合并包扎切口。術(shù)后休息3～7 d，1周恢復(fù)正常生活。

1.3 隨訪及評估：分別于術(shù)前、術(shù)后第2天、3周、2個月、5個月、12個月進(jìn)行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分及美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，簡HSS評分）[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟進(jìn)行分析，計量資料以表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態(tài)分布。手術(shù)前后VAS評分結(jié)果及HSS評分結(jié)果比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～13個月，無切口感染及血腫，切口均一期愈合。

2.2 療效評價：術(shù)前及末次隨訪VAS評分及HSS 評分符合正態(tài)分布。P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：80例患者（90膝）中有7例（8膝）出現(xiàn)術(shù)后足背伸（包括ā背伸及踝背伸）無力，平均24 h后足背伸肌力基本恢復(fù)正常。出院時患者正常下地行走，足背伸肌力恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。有1膝在1個月后出現(xiàn)小腿外側(cè)截骨平面輕度疼痛（未到3個月隨訪時間），1膝3個月后出現(xiàn)小腿外側(cè)截骨平面輕度疼痛并持續(xù)至今。有5膝術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹，2膝1個月內(nèi)消退，1膝均在3個月內(nèi)消退。7膝在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的足背麻木感或感覺消退，3膝持續(xù)1個月，2膝持續(xù)3個月，1膝持續(xù)6個月。開展手術(shù)初期觀察到這些并發(fā)癥后本研究組進(jìn)行了手術(shù)操作的改進(jìn)，如局部麻醉藥物的精確注入，輕柔操作等。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股間室，約1/3的患者在早期病變僅累計一個間室。大部分病變起自于內(nèi)側(cè)間室，其中脛股關(guān)節(jié)間隙中內(nèi)間隙占67%，外側(cè)占16%。在行走過程中，60%～80%的負(fù)荷經(jīng)由內(nèi)側(cè)傳遞，步態(tài)分析也驗證了內(nèi)側(cè)間室承受的應(yīng)力為外側(cè)的2.5倍。對于內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?、外?cè)間室及髕股間室病變輕的患者。行腓骨近端部分切除術(shù)獲得了良好的臨床療效。

自李存祥等[7]提出單純腓骨截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎，張英澤等[8]教授總結(jié)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論，研究報道顯示出其良好的臨床療效。適用于膝內(nèi)翻畸形“O”型腿的骨關(guān)節(jié)炎患者。此類患者關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，軟骨有一定磨損，但外側(cè)間隙還屬于正常。這種關(guān)節(jié)力學(xué)的不平衡是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的主因。腓骨截骨后使腓骨的支撐作用完全失效，下肢力線得到糾正，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低。傳統(tǒng)腓骨截骨線鋸穿過腓骨時極易損傷脛腓骨間靜脈叢造成大量出血不易止血。自制線鋸導(dǎo)引器避免了這種情況。自制線鋸導(dǎo)引器輔助腓段截骨，穿鋸快速，避免損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經(jīng)軟組織，還可作為骨撬使用暴露截骨端，節(jié)省了另外放置骨撬步驟，縮短手術(shù)時間。術(shù)后疼痛輕，刀口無明顯滲血，愈合快。腓骨高位截骨理論上存在腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險。自制線鋸導(dǎo)引器輔助線鋸截骨，術(shù)中減減少神經(jīng)血管損傷。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎的理論依據(jù)是膝關(guān)節(jié)的疼痛主要是由于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增生，還有軟骨剝脫，掉到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，又引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子增多。二者聯(lián)合治療既能改善內(nèi)側(cè)骨間室進(jìn)行性的負(fù)重壓迫，又能清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生物及進(jìn)行關(guān)節(jié)面修整。腓段高位切除治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎.切除后膝內(nèi)側(cè)壓力減小，長期可使膝關(guān)節(jié)脛骨平臺均勻沉降，內(nèi)側(cè)壓力進(jìn)一步降低，疼痛緩解。關(guān)節(jié)鏡清理可減少摩擦壓力，膝內(nèi)側(cè)壓力進(jìn)一步減少，二者結(jié)合膝內(nèi)側(cè)壓力減輕促進(jìn)軟骨修復(fù)，保持長期療效。二者結(jié)合可形成良性循環(huán)增效效應(yīng)，短長期療效好。以上兩種治療方法的結(jié)合既解決了骨性關(guān)節(jié)炎力學(xué)上的外部因素又改繕了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到了控制關(guān)節(jié)炎癥狀，提高生活能力和質(zhì)量，推遲了人工關(guān)節(jié)置換年齡。不失為中早期骨性關(guān)節(jié)炎治療的一種有效可行的方法。本研究的局限性：①樣本量小，尚需進(jìn)一步增大樣本量。②對照研究缺乏廣泛性，僅有手術(shù)前后對照，缺少與其他治療方法的對照。

關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合微創(chuàng)截骨器腓骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)、手術(shù)時間短、療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。