郭 風(fēng) 董國輝

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦的病死率。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國剖宮產(chǎn)率接近50%，位居世界第一，高剖宮產(chǎn)率已成為我國嚴(yán)重的公共問題[1]。因此，降低剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的重要課題。本文，通過對分析該院2012年～2017年剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)指征的變化情況，找出進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的方法和途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2012年1月1日至2017年12月31日在該院分娩的全部孕婦，共納入97106份病例。

1.2 研究方法：從病案首頁信息系統(tǒng)逐年導(dǎo)出產(chǎn)科分娩病例，病例信息包括產(chǎn)婦姓名，年齡，孕產(chǎn)史，妊娠期合并癥，分娩方式，剖宮產(chǎn)指征等。運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計(jì)分析，假設(shè)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)率的變化：該院6年間分娩量97106例，剖宮產(chǎn)34870例，平均剖宮產(chǎn)率為35.91%，平均助產(chǎn)率為13.14%。剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=，412.948，P=0.000)。見表1。

表1 2012年～2017年分娩情況[n（%）]

2.2 剖宮產(chǎn)指征的變化：2012年～2017年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比下降的有妊娠合并糖尿病、羊水異常、巨大兒、胎兒窘迫、臍帶及胎盤因素、引產(chǎn)失敗、活躍期停滯、社會因素等。剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比上升的是瘢痕子宮、雙胎、先露異常等。對各年剖宮產(chǎn)指征差異化分析表明：瘢痕子宮、雙胎妊娠，先露異常、巨大兒、胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗、活躍期停滯/延長/胎頭下降阻等剖宮產(chǎn)指標(biāo)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率下降的原因：該院近6年來剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，與該院積極采取控制剖宮產(chǎn)率的措施有關(guān)。如醫(yī)院開設(shè)孕婦學(xué)校，向每位孕婦及其家屬都詳細(xì)講解陰道分娩適應(yīng)證及禁忌證等；開設(shè)助產(chǎn)士門診，組織臨產(chǎn)孕婦到產(chǎn)房實(shí)地考察，消除她們對陰道分娩的恐懼心理；成立糖尿病一日病房，對妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦加強(qiáng)管理與治療，提高孕婦對飲食、運(yùn)動療法的依從性，使她們能夠順利分娩。據(jù)統(tǒng)計(jì)，參加“一日病房”的糖尿病患者，新生兒的平均體質(zhì)量降低200 g左右，剖宮產(chǎn)率降低2%，巨大兒的發(fā)生率降低1.3%。強(qiáng)化產(chǎn)科管理與診療規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)院建立并完善了產(chǎn)科危急重癥救治體系，舉辦專業(yè)學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，定期組織產(chǎn)科模擬演練等。建立嚴(yán)格的產(chǎn)科質(zhì)控體系，開展千分考核制，將剖宮產(chǎn)率單項(xiàng)考核結(jié)果納入績效進(jìn)行獎(jiǎng)懲。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的robson產(chǎn)科十分類法，對各產(chǎn)科病房剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行細(xì)分。該分類法通過5各方面：①產(chǎn)次；②產(chǎn)程發(fā)動模式；③妊娠周數(shù)；④胎位；⑤胎兒數(shù)目[2]。把產(chǎn)婦劃分為10個(gè)組，每一位分娩的產(chǎn)婦都可以根據(jù)基本特征立即做出組別劃分，是一種強(qiáng)有力的分類方法[3]。醫(yī)院定期公布各病房robson產(chǎn)科十分類法統(tǒng)計(jì)結(jié)果，使各病房清晰地知道控制剖宮產(chǎn)率的重點(diǎn)應(yīng)放在哪類人群。

3.2 進(jìn)一步控制剖宮產(chǎn)率的措施：世界衛(wèi)生組織建議應(yīng)該把剖宮產(chǎn)率控制在不超過10%～15%的標(biāo)準(zhǔn)之下[4]。說明，在控制產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率方面還有很多工作要做。

該院瘢痕子宮對剖宮產(chǎn)率的影響逐年增大，是剖宮產(chǎn)順位的第一位。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩（VBAC是臨床研究的熱點(diǎn)[5]。不過，實(shí)施VBA需先對孕婦進(jìn)行檢查評估，做好與孕婦的溝通，使產(chǎn)婦愿意接受VBAC。分娩過程中還要專人看護(hù)，持續(xù)進(jìn)行胎心和其他生命體征監(jiān)視。在產(chǎn)房設(shè)立手術(shù)室，指定專職麻醉師。一旦發(fā)生緊急情況，立即改用剖宮產(chǎn)。該院雙胎孕婦的對剖宮產(chǎn)率的影響也是逐年增大的。不過，有研究表明：足月，頭先出雙胞胎產(chǎn)婦陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的圍生期嬰兒病死率（perinatal morbidity）相近[7]。從孕期32～38周，頭位，分娩情況并不復(fù)雜的雙胞胎產(chǎn)婦中隨機(jī)取樣顯示，無論是嬰兒病死率（mortality）還是2歲兒的神經(jīng)發(fā)育遲緩程（neurodevelopmental delay）也無明顯不同[8]。說明對部分雙胎孕婦施行陰道分娩對降低剖宮產(chǎn)率是有幫助的。先露異常，即胎位為臀位等。作為剖宮產(chǎn)指征其構(gòu)成比也是逐年增大，降低此類宮產(chǎn)率，可嘗試臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，但應(yīng)規(guī)范應(yīng)用。2017年該院進(jìn)行33例臀外倒轉(zhuǎn)術(shù)臨床試驗(yàn)，成功率87%。說明，作為一項(xiàng)助產(chǎn)技術(shù)，臀外倒轉(zhuǎn)術(shù)有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的控制是廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要課題，需要產(chǎn)科醫(yī)師們的不懈努力。