濮進(jìn)華 董詩(shī)莊 申 多 馬興嬌

（隴川縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 隴川 678700）

前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的韌帶組織，在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。ACL損傷是膝關(guān)節(jié)常見損傷，患者多伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、繼發(fā)性損傷，可對(duì)其正常生活及關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。因此，盡早明確診斷疾病、評(píng)估損傷程度，對(duì)治療方案的選擇以及預(yù)后改善具有重要的臨床意義。臨床上，Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)是診斷ACL損傷的常用方法[1]，但急性期膝關(guān)節(jié)腫痛明顯、周圍肌肉保護(hù)性痙攣，無(wú)法進(jìn)行加重膝關(guān)節(jié)疼痛的檢查；關(guān)節(jié)鏡亦是ACL損傷的重要檢查方法，而關(guān)節(jié)鏡檢查具有創(chuàng)傷性，不容易被患者所接受。MRI檢查簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，對(duì)肌肉、肌腱等軟組織有良好的分辨率，已逐漸成為臨床診斷ACL損傷的主要方式。本研究以我院2017年5月至2017年12月收治的膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者為對(duì)象，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡及MRI檢查的對(duì)比和分析，探討了MRl檢查ACL損傷的準(zhǔn)確性及診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

表1 關(guān)節(jié)鏡及MRI檢查ACL損傷的診斷結(jié)果

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究66例膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡及MRI檢查，其中男性34例，女性32例；年齡15～76歲，平均年齡（32.8±6.6）歲；左膝37例，右膝29例；交通事故傷18例，運(yùn)動(dòng)傷32例，滑倒扭傷16例。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)伸屈受限、行走不穩(wěn)，Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)部分陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，患側(cè)屈膝15°，利用膝關(guān)節(jié)表面線圈進(jìn)行掃描，選取SE序列，行矢狀面及冠狀面掃查，T1加權(quán)：TR/TE：600/6 ms，T2加權(quán)：TR/TE：4000/96 ms；矩陣192×256，層厚4 mm，層距1 mm。組織2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)ACL的形態(tài)、走行及伴隨征象，經(jīng)共同討論對(duì)韌帶損傷情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查：硬膜外麻醉后，常規(guī)入路進(jìn)行鏡下檢查及手術(shù)操作，術(shù)前詢問病史，結(jié)合體格檢查、X線片及MRI技術(shù)進(jìn)行綜合診斷，仔細(xì)檢查ACL損傷及合并損傷情況，鏡檢后進(jìn)行ACL重建術(shù)，積極處理半月板損傷。

2 結(jié) 果

MRI檢查顯示：ACL損傷50例，完全撕裂42例，部分撕裂8例；16例未見損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查顯示：ACL損傷47例，19例未見損傷。MRI陽(yáng)性而關(guān)節(jié)鏡陰性者4例，MRI陰性而關(guān)節(jié)鏡陽(yáng)性者1例（表1）。以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRI檢查的診斷結(jié)果：真陽(yáng)性46例，真陰性15例，假陽(yáng)性4例，假陰性1例；靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、診斷正確率分別為97.9%、78.9%、6.1%、3.0%、92.4%。

合并損傷：50例ACL損傷患者中，39例合并關(guān)節(jié)囊積液，14例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，12例合并外側(cè)副韌帶損傷，10例合并脛骨平臺(tái)骨挫傷，9例合并半月板損傷，6例合并后交叉韌帶損傷，3例合并脛骨前移；16例未見ACL損傷的正常膝關(guān)節(jié)中，2例有后交叉韌帶斷裂，4例有半月板撕裂，8例有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。

3 討 論

ACL位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)，始于脛骨髁間前內(nèi)側(cè)部，呈扇形斜向后上方止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，與外側(cè)半月板前中部相連，寬度11 mm，長(zhǎng)35～38 mm，分為前內(nèi)、中間、后外三束[2]。膝關(guān)節(jié)ACL具有穩(wěn)定功能，前內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可對(duì)脛骨的前移進(jìn)行限制，后外束在伸直時(shí)可防止脛骨過(guò)度伸展。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，我國(guó)ACL損傷的發(fā)生率為0.43%，多見于運(yùn)動(dòng)損傷，其次為交通事故傷或意外傷。研究指出[4]，ACL的氫原子固定于多肽形成的網(wǎng)架上，MRI檢查可見邊緣光滑的低信號(hào)，矢狀位上股骨至脛骨的黑色帶狀影的前緣信號(hào)較后緣低，脛骨止點(diǎn)處的纖維間有高信號(hào)的滑液和脂肪，亦可出現(xiàn)分離的纖維束。在非麻醉狀態(tài)下，對(duì)ACL損傷進(jìn)行臨床檢查，有較高的假陽(yáng)性率，因此尋求準(zhǔn)確、快速的診斷方法，對(duì)ACL損傷患者的健康恢復(fù)具有重要意義。MRI具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、多切面成像等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示膝關(guān)節(jié)解剖及韌帶輪廓、走行等情況，通過(guò)韌帶損傷部位及程度的確定發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，亦可為疾病診治提供重要的影像學(xué)依據(jù)。ACL損傷后，多肽網(wǎng)架遭受破壞，MRI成像上的氫原子和水腫液出現(xiàn)高信號(hào)，水腫、出血、韌帶腫脹＞正常寬徑，且表現(xiàn)為韌帶形態(tài)改變。完全ACL損傷主要包括間接征象和直接征象：①直接征象：韌帶增粗，邊緣不規(guī)則，韌帶不連續(xù)，韌帶內(nèi)出現(xiàn)彌漫性或局限性高信號(hào)；韌帶走行異常，ACL內(nèi)形成假瘤，無(wú)完整纖維束。②間接征象：脛骨前移＞5 mm，后交叉韌帶曲率＞0.39，股骨外側(cè)髁切跡處凹陷＞1.5 mm；脛骨平臺(tái)后、外側(cè)合并骨面挫傷，外側(cè)半月板后角后移。有學(xué)者認(rèn)為[5]，脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨挫傷或撕脫骨折提示有ACL撕裂，其他伴隨征象有Segond骨折和半月板撕裂。本研究中，ACL損傷完全撕裂42例，其中14例韌帶中斷不連續(xù)，10例韌帶彌漫性信號(hào)增高、纖維束不連續(xù)，6例未顯示韌帶，5例韌帶走向異常，4例脛、股骨起止點(diǎn)撕脫骨折，3例韌帶輪廓異常。ACL損傷部分撕裂8例，其中3例韌帶部分纖維彎曲、呈波浪狀，5例韌帶內(nèi)可見局灶性異常信號(hào)、形態(tài)正常。

MRI診斷ACL損傷具有一定的臨床價(jià)值，但仍有假陽(yáng)性和假陰性發(fā)生。本組中有4例為假陽(yáng)性病例，有1例為假陰性病例。究其原因[6]，臨床認(rèn)為滑膜增生和容積效應(yīng)可導(dǎo)致假陽(yáng)性發(fā)生，前后交叉韌帶潛在融合、合并ACL慢性損傷可導(dǎo)致假陰性發(fā)生。4例假陽(yáng)性病例中，2例MRI提示ACL局部信號(hào)增高，確定為ACL撕裂，但關(guān)節(jié)鏡檢查無(wú)異常，ACL撕裂愈合后可形成纖維血管瘢痕，MRI成像上可見永久性異常表現(xiàn)；1例關(guān)節(jié)鏡檢查提示交叉韌帶斷裂，前交叉韌帶變性時(shí)，因韌帶內(nèi)出現(xiàn)黏液樣變性或嗜伊紅變性，可使韌帶內(nèi)異常信號(hào)增高；1例MRI提示局部信號(hào)增高，關(guān)節(jié)鏡檢查ACL局部纖維瘢痕愈合，鄰近結(jié)構(gòu)的損傷可造成ACL走行區(qū)信號(hào)增高。1例假陰性病例的MRI表現(xiàn)與正常ACL無(wú)差異，各序列上的形態(tài)和信號(hào)無(wú)明顯異常，關(guān)節(jié)鏡檢查提示ACL慢性撕裂；前交叉韌帶撕裂后，殘端在后交叉韌帶上附著，與正常的前交叉韌帶類似。

綜上所述，MRI診斷ACL損傷具有一定的臨床價(jià)值，經(jīng)MRI檢查可獲取較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，故可作為有效診斷ACL損傷的可靠方法，值得推廣與運(yùn)用。