馬兵兵 侯 強(qiáng) 郝清軍 楊 帆 夏曉娜*

（1 兵器工業(yè)521醫(yī)院，陜西 西安 710065；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710065）

創(chuàng)傷性胸腔積液是由于外傷致肋間血管損傷、肺組織破裂、縱隔胸膜損傷等導(dǎo)致出血引起。胸腔積液量多可直接影響患者的心肺功能，造成胸悶、心慌等癥狀，需要將積液引出有利于緩解患者癥狀，對于嚴(yán)重外傷合并進(jìn)行性出血情況就需要將胸腔積液引出，有利于觀察患者病情及制定進(jìn)一步治療方案。傳統(tǒng)胸腔閉式引流管管徑粗、質(zhì)硬、順應(yīng)性差，并且需要切開皮膚及胸壁等需較大創(chuàng)傷操作放入胸腔[1]，手術(shù)過程及術(shù)后痛苦較大，患者耐受性差。當(dāng)前較細(xì)的腹腔穿刺引流管已廣泛應(yīng)用于臨床，因此我們采取了前瞻性隨機(jī)對照研究來比較兩種引流導(dǎo)管在創(chuàng)傷性胸腔積液患者治療過程中的治療效果進(jìn)行比較、評估。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選取自2017年1月至2018年4月在我院胸外科進(jìn)行治療的64例創(chuàng)傷性胸腔積液患者為研究對象，男45例，女19例，年齡20～81歲，平均40歲。隨機(jī)將患者分為研究組與對照組，每組32例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所選患者治療前均無凝血功能障礙等置管禁忌。

1.2 治療方法：所選患者均經(jīng)CT或B超明確診斷，有行胸腔閉式引流指征，研究組選定B超定位點為穿刺點。對照組選定患側(cè)胸壁腋中線第6或第7肋間為置管處。兩組手術(shù)均為同一位醫(yī)師操作完成。研究組穿刺置管選擇腹腔引流管（規(guī)格8Fr-20cm，廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司），根據(jù)B超定位，局麻成功后，以定位點為穿刺點，垂直胸壁沿下位肋骨上緣，保持負(fù)壓至有突破感并見液體流出后，置導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔。拔去穿刺針，擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開皮下組織及胸壁各層，將腹腔引流管沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入胸腔約15 cm，連接胸腔閉式引流裝置。導(dǎo)管縫合固定于皮膚上包扎。對照組選用胸腔引流管（規(guī)格28F），局麻成功后，于置管部位切開長約1.5 cm切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織及胸壁各層，沿下位肋骨上緣進(jìn)入胸腔，將引流管置入胸腔深度10～12 cm，連接胸腔閉式引流瓶見積液引出后，縫合固定引流管。當(dāng)日拍攝胸片觀察引流管在胸腔內(nèi)位置良好。對兩組患者治療的效果進(jìn)行評估：胸腔引流量每日小于50 mL，且復(fù)查胸部CT胸腔積液基本消失。疼痛根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，疼痛程度以0～10分共11個數(shù)字表示，0無痛，10最痛。0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：尚能忍受，疼痛并影響睡眠，需給予處理；7～10分：強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈、難忍。

1.3 觀察指標(biāo)：分析比較兩組患者置管耗時、置管過程中及置管后不同時間點的疼痛評分、引流管留置時間、引流量、治療效果等指標(biāo)。同時觀察兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用MedCalc 15.8軟件行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組情況比較：研究組置管耗時明顯低于對照組（P＜0.05），研究組與對照組在術(shù)后引流管留置時間及引流量無明顯差異 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管耗時、術(shù)后引流管留置時間、引流量比較（x-±s）

2.2 兩組VAS疼痛評分比較：根據(jù)兩組不同時間段疼痛評分比較，研究組在置管過程中、術(shù)后4、12、24、48 hVAS疼痛評分顯著低于對照組（P＜0.05），見圖1、表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較

表2 兩組患者疼痛評分比較

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2.3 兩組并發(fā)癥比較：研究組與對照組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

胸腔閉式引流術(shù)為的是排出胸腔內(nèi)積氣積液，保持胸膜腔負(fù)壓，防止肺不張和保持縱隔位置，從而保證患者正常的心肺功能并能同時觀察引流液性質(zhì)及時處理相應(yīng)疾病，同時減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

使用傳統(tǒng)引流管行胸腔閉式引流過程中存在較多弊端。在置管操作中具有一定的創(chuàng)傷性，出血的概率增大，置管后由于疼痛使患者不敢咳嗽及深呼吸，從而不利于胸腔積液排出及肺復(fù)張，國外的研究也證實，使用細(xì)管（1 F）疼痛的程度要明顯較粗管（28F）輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[2]，而且國內(nèi)也已經(jīng)有同道在應(yīng)用細(xì)管引流治療胸腔積液并作出相應(yīng)評價[3-4]。另外傳統(tǒng)引流管材質(zhì)粗硬、順應(yīng)性差不利于患者翻身活動，且活動時疼痛加重更不利于積液排出，需使用止疼藥物協(xié)助完成治療過程。而研究組中使用的腹腔穿刺引流管穿刺置管的過程簡單，不需要對胸壁各層組織進(jìn)行分離，因此創(chuàng)傷明顯減小，置管耗時明顯較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組患者在穿刺置管過程中由于疼痛減輕，耐受性較好，多數(shù)的患者認(rèn)為在穿刺置管術(shù)中僅引起輕微疼痛，約10%的患者認(rèn)為穿刺疼痛最多達(dá)中等疼痛程度，所得結(jié)果與對照組相比存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。兩種方式胸腔閉式引流術(shù)后，研究組患者僅少數(shù)提出鎮(zhèn)痛要求，然而對照組中幾乎所有的患者都有使用鎮(zhèn)痛藥物來緩解術(shù)后疼痛的需求。

使用兩組不同引流管進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)在治療效果上沒有顯著性差異。雖然研究組選用的腹腔穿刺導(dǎo)管的管徑明顯小于對照組導(dǎo)管管徑，但對胸腔積液的引流效果在實際臨床應(yīng)用過程中并沒有明顯差異。不同的引流管管徑會影響單位時間內(nèi)引出的液體量，根據(jù)趙光峰等[5]的研究顯示，6F引流導(dǎo)管的管內(nèi)直徑為2 mm，通過數(shù)據(jù)分析得出6F引流管對血細(xì)胞壓積為30%的全血的引流速度可達(dá)（19.19±0.07）mL/min，即引流量可達(dá)1000 mL/h以上，這樣的結(jié)果完全滿足衡量胸腔進(jìn)行性出血的標(biāo)準(zhǔn)（胸腔引流每小時＞200 mL）的要求。而本研究中我們選用的是8F引流管，導(dǎo)管內(nèi)徑較6F引流管內(nèi)徑更粗，因此在同樣情況下經(jīng)8F引流管引流量也至少大于1000 mL/h。所以雖然腹腔穿刺引流管口徑小在單位時間內(nèi)引流的液體量要比傳統(tǒng)的胸腔引流管引流少，但仍可以滿足臨床上引流及觀察需求。

通過本次臨床實踐研究，我們總結(jié)了腹腔穿刺導(dǎo)管應(yīng)用于胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性胸腔積液主要優(yōu)點：①腹腔穿刺引流管帶管路調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)引流速度，避免一次性放液過多過快而引起復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。②導(dǎo)管材質(zhì)柔軟、順應(yīng)性好，可彎曲，置管后疼痛減輕，不受翻身及下床活動等的影響大大地提高了患者耐受性。③導(dǎo)管尖端柔軟，減少了對肺及心包等胸腔內(nèi)器官的刺激。④拔管時不需要切口處二次拆線，拔管后切口美觀。

腹腔穿刺引流導(dǎo)管管徑細(xì)且柔軟，容易造成導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞，導(dǎo)管在胸腔內(nèi)放置過長易引起引流不暢。這些問題可通過沖洗及間斷擠壓引流管來解決。在行胸腔閉式引流術(shù)中應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管具有的優(yōu)點是常規(guī)穿刺引流術(shù)所無法比擬的，既減少了并發(fā)癥發(fā)生，又安全可行。

本研究中將腹腔穿刺引流管與傳統(tǒng)胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腔積液進(jìn)行對比，顯示引流效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。置管時間明顯縮短，術(shù)后疼痛明顯減輕差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此我們認(rèn)為，腹腔穿刺引流管作為胸腔閉式引流工具是安全、有效的，且具有患者耐受性好、術(shù)后美觀等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。