劉曉敏 劉廣洲 王軍民 徐艷艷 寧 勇 張衛(wèi)紅

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識》指出，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的一級和二級預(yù)防中都應(yīng)盡早啟動他汀類藥物治療，以阻止疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)[1]。為了解我院TIA的他汀類藥物使用情況，做了相關(guān)調(diào)查和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從臨床藥學(xué)系統(tǒng)調(diào)取我院神經(jīng)內(nèi)科2017年10月至2018年10月TIA患者病歷204份，患者年齡在38～93歲，男性132人，女性72人。

1.2 研究方法：用Excel表記錄患者的病歷號、性別、年齡、是否患有高血壓、高血脂、糖尿病，應(yīng)用他汀類藥物情況（藥品名稱、劑量、首次用藥時間、用藥次數(shù)），主治醫(yī)師，并進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者發(fā)病年齡分布及各年齡段應(yīng)用他汀類藥物情況：204例TIA患者中，有162例發(fā)病年齡在51～80歲，占比79.4%，且3個年齡段發(fā)病率差異不大，均在26%左右；有159例使用他汀類藥物，使用率77.9%，其中51～60歲患者入院后有96%給予他汀類藥物，超過81歲的患者使用他汀類藥物較少，使用率僅25%。見表1。

2.2 他汀類藥物使用類別、劑量和啟用時間：他汀類藥物主要應(yīng)用兩種，阿托伐他汀鈣和瑞舒伐他汀鈣，阿托伐他汀鈣應(yīng)用人數(shù)多，使用率58.2%，瑞舒伐他汀鈣41.8%。阿托伐他汀鈣每次服用的劑量有3種：10、20和40 mg，其中服用20 mg最多，占阿托伐他汀鈣的59.4%；瑞舒伐他汀鈣片每次服用的劑量有3種：5、10和20 mg，其中服用10 mg最多，占瑞舒伐他汀鈣片的73.9%。入院后第1天應(yīng)用他汀類藥物的患者最多，使用率40%，第2天36.4%，第3天內(nèi)給藥的患者占87.3%。見表2。

表1 患者發(fā)病年齡分布及應(yīng)用他汀類藥物情況

2.3 并發(fā)疾病他汀類藥物使用情況：204例TIA患者中，117例并發(fā)高血壓，102例應(yīng)用他汀類藥物，使用率87.1%；81例并發(fā)高血脂，66例應(yīng)用他汀類藥物，使用率81.5%；45例并發(fā)糖尿病，33例應(yīng)用他汀類藥物，使用率73.3%；42例并發(fā)冠心病，30例應(yīng)用他汀類藥物，使用率71.4%。

2.4 不同住院費(fèi)別他汀類藥物使用情況：204例TIA患者中，96例市醫(yī)保，75例應(yīng)用他汀類藥物，使用率78.1%；48例新農(nóng)合，45例應(yīng)用他汀類藥物，使用率93.7%；48例城鎮(zhèn)居民，33例應(yīng)用他汀類藥物，使用率68.7%；12例自費(fèi)，6例應(yīng)用他汀類藥物，使用率50%。

2.5 不同醫(yī)師他汀類藥物使用情況：204例TIA患者由5位醫(yī)師負(fù)責(zé)，A醫(yī)師44例患者，34例服用他汀類藥物，使用率77.3%；B醫(yī)師38例患者，38例服用他汀類藥物，使用率100%；C醫(yī)師42例患者，21例服用他汀類藥物，使用率50%；D醫(yī)師42例患者，36例服用他汀類藥物，使用率85.7%；E醫(yī)師38例患者，30例服用他汀類藥物，使用率78.9%。

表2 TIA患者他汀類藥物使用類別、劑量和啟用時間比較

3 討 論

TIA是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號[2]。在我國，民眾對TIA的知曉率低，按照指南推薦的規(guī)范化治療比例低，這樣會造成缺血性腦卒中高的發(fā)病率。因此按照指南要求，對TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲以上TIA發(fā)病率明顯增高，80歲以上發(fā)病率明顯下降，尤其60～70歲發(fā)病率最高，這與年齡增長，動脈內(nèi)壁負(fù)荷增加、血脂增高導(dǎo)致血液黏度增大，動脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險加大有關(guān)[3]。男性發(fā)病高于女性，為1.8∶1，這可能與男性喜歡吸煙喝酒，北方人高鹽高脂飲食等生活習(xí)慣有關(guān)，結(jié)果與王旭等[4]的研究一致。在應(yīng)用他汀類藥物治療的患者中，發(fā)病率高的年齡段，他汀類藥物的使用率也高，達(dá)到90%左右。相反，發(fā)病率低的年齡段，如50歲以下、80歲以上，他汀類藥物的使用率也低，尤其80歲以上老人，使用率僅20%。因此該調(diào)查結(jié)果提示臨床應(yīng)重視50歲以下、80歲以上的TIA患者人群，盡早給予足量他汀類藥物進(jìn)行治療，以免復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。

他汀類藥物為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的抑制劑，可以減少肝臟中膽固醇的合成。具有抗炎、抗栓及血管活性作用，可增加腦血流再灌注，減少自由基，促進(jìn)新生血管及神經(jīng)細(xì)胞的再生，減小梗死體積，改善卒中預(yù)后[5]。目前臨床普遍使用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀用于TIA治療。許著一等[6]應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合阿伐他汀用于治療TIA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療TIA的過程中發(fā)揮了較好的治療作用，其對控制疾病的進(jìn)一步惡化具有極好的效果。龐賀春等[7]應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣及優(yōu)質(zhì)護(hù)理對TIA患者進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)明顯降低TIA的發(fā)作頻率，降低腦梗死、心肌梗死及其他缺血性事件的風(fēng)險。本調(diào)查他汀類用藥種類與這些研究一致。204例TIA患者，159例使用他汀類藥物，使用率77.9%。對于他汀類在TIA治療中的劑量沒有明確規(guī)定，這可能也是本調(diào)查和已發(fā)表的一些文獻(xiàn)用藥劑量多種多樣的原因。用前要綜合評定患者的疾病情況，選擇適合劑量達(dá)到治療效果。TIA何時啟用他汀類藥物治療在指南中同樣沒有明確說明，但指南中明確指出TIA無論入院前是否使用他汀，入院后越早啟動他汀治療，死亡風(fēng)險越低，預(yù)后越好[2]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TIA患者入院第1天40%應(yīng)用他汀類藥物，第2天36.4%，72 h內(nèi)給藥的患者占87.3%。這說明我院臨床醫(yī)師對指南有很好的掌握。

高血壓、高血脂、糖尿病是TIA患者的危險因素，其中高血壓是TIA最重要的、可治療但未引起足夠重視的危險因素，積極防控高血壓能降低TIA的發(fā)生率，并減少患者的不良事件發(fā)生[8]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)TIA合并高血壓患者占57.4%，與欒松等[9]調(diào)查的60%大約相同。其次是高血脂和糖尿病，有的患者并發(fā)兩種或三種疾病。在并發(fā)這些基礎(chǔ)疾病的TIA患者中，他汀類藥物使用率在70%以上。使用率不是很高。作為合并高血脂的TIA患者，應(yīng)全部應(yīng)用他汀類或其他降脂藥物，而本調(diào)查的使用率僅81.5%。研究證實(shí)，長期的他汀治療能夠顯著降低合并不同危險因素的各類人群卒中的初發(fā)風(fēng)險ā本調(diào)查提示臨床為了提高他汀類藥物使用率，應(yīng)對患者的危險因素進(jìn)行充分評估，選擇適合的他汀類藥物進(jìn)行治療。

本調(diào)查中幾種費(fèi)別的患者，自費(fèi)患者最少占5.9%，他汀類藥物應(yīng)用比例也最低占50%，這些可能都和費(fèi)用相關(guān)，完全自費(fèi)影響了就診率和用藥率。這也提示臨床應(yīng)關(guān)注這類患者，明確其自費(fèi)原因，鼓勵其參加醫(yī)療保險，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對TIA患者他汀類藥物使用也有明顯影響，有的醫(yī)師患者他汀類使用率能達(dá)到百分百，有的醫(yī)師只達(dá)到50%，具有明顯差別，這可能與醫(yī)師對指南的熟悉程度有關(guān)，這也提示科室應(yīng)對個別醫(yī)師予以警示，加強(qiáng)指南學(xué)習(xí)，提高用藥水平。

總之，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院神經(jīng)科TIA患者他汀類藥物的使用與指南要求有一定差距，有多種影響因素?？剖覒?yīng)對50歲以下，80歲以上，男性患者，并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病的患者，自費(fèi)患者及個別醫(yī)師管理的患者加強(qiáng)關(guān)注，進(jìn)一步規(guī)范TIA疾病的防治，加強(qiáng)他汀類藥物的使用。