鄧文友，陳永忠，張勇，李子林

（湖北省腫瘤醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430079）

1 臨床資料

男性患者，39歲，左肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基因檢測表皮生長因子受體野生型，擬行化療，2018年 6月15日于湖北省腫瘤醫(yī)院放射科行數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography, DSA）引導(dǎo)下的經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，并成功植入耐高壓型輸液港。術(shù)中透視下將導(dǎo)管頭端置于胸6椎體下緣水平，導(dǎo)管長23 cm，術(shù)后2次化療及維護(hù)均正常。2018年7月16日擬行下一周期化療，經(jīng)無損針推注生理鹽水時無阻力，回抽時無回血；患者訴3 d前因感冒有平臥劇烈咳嗽史，查體右側(cè)頸內(nèi)靜脈無怒張，胸部X射線檢查提示輸液港導(dǎo)管頭端向上移位至右頸部鎖骨上區(qū)域，并向外下側(cè)折返成袢；頸部血管超聲提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈見條管狀高回聲，血常規(guī)及凝血機(jī)制指標(biāo)均正常。介入手術(shù)過程：經(jīng)無損針連接輸液港座推注對比劑5 ml，DSA透視造影示導(dǎo)管移位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成袢于頸內(nèi)靜脈小屬支靜脈內(nèi)，最終匯入于右鎖骨下靜脈，其頭端尚通暢（見圖1A）。行常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺后插入導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)肝動脈導(dǎo)管至右心房成袢，并置管于輸液港導(dǎo)管移位成袢部位，將成袢的肝動脈導(dǎo)管位置及方向微作調(diào)整，逐步解除輸液港導(dǎo)管異常成袢（見圖1B）。成功解袢后復(fù)位于上腔靜脈，透視觀察導(dǎo)管頭端位于胸6椎體下緣，經(jīng)無損針推注對比劑5 ml，造影顯示港座及導(dǎo)管無滲漏，導(dǎo)管通暢（見圖1C）。肝素鹽水沖管后回抽，回血良好并封管，遂引入導(dǎo)絲移出肝動脈導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)后包扎，術(shù)中患者未訴不適，囑返病房平臥右腿制動2 h。

圖1 DSA透視造影圖

2 討論

完全植入式靜脈給藥裝置（totally implantable venous access devices, TIVAD）也稱靜脈輸液港，為一種植入皮下可長期保留體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由供穿刺的輸液座和導(dǎo)管組成[1]。臨床主要用于腫瘤患者細(xì)胞毒性或刺激性抗腫瘤藥物靜脈輸注和靜脈營養(yǎng)等治療，提高靜脈通路的安全性，同時顯著改善患者的生活質(zhì)量[2]。但仍有較少部分患者在植入使用后出現(xiàn)并發(fā)癥，如：港座周圍感染、港座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管及港座內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管回縮移位、導(dǎo)管鎖扣脫落、夾閉綜合征及導(dǎo)管斷裂等，均會影響TIVAD的正常使用，嚴(yán)重者甚至有異位栓塞風(fēng)險[3-4]。

本報告患者TIVAD導(dǎo)管發(fā)生移位并成袢相對比較罕見，其原因可能是導(dǎo)管頭端置于上腔靜脈位置稍淺，并曾有平臥劇烈咳嗽史，致腔靜脈壓力過高，引起導(dǎo)管頭端折返移位到頸內(nèi)靜脈并成袢于側(cè)屬支，表現(xiàn)為使用時回抽無回血，推注及輸液均通暢，與導(dǎo)管頭端貼血管壁或纖維蛋白鞘形成的并發(fā)癥表現(xiàn)相同。臨床醫(yī)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)此問題并完善相關(guān)檢查后，經(jīng)介入醫(yī)師會診決定采取在DSA引導(dǎo)下使用經(jīng)濟(jì)低廉的肝動脈導(dǎo)管來替代昂貴的血管腔內(nèi)抓取器進(jìn)行導(dǎo)管解袢復(fù)位，在間斷透視下實時觀察并順利完成本報告患者并發(fā)癥的處理。

TIVAD的應(yīng)用最大程度地解決了部分患者靜脈穿刺難題，醫(yī)護(hù)人員除了加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程外，對患者關(guān)于TIVAD維護(hù)重要性的宣傳教育也不可缺少[5]。同時對可能或已發(fā)生的并發(fā)癥和潛在危險因素進(jìn)行預(yù)防控制及處理，可最大程度減小患者的治療難度，也減少不必要醫(yī)療資源浪費(fèi)及患者的經(jīng)濟(jì)損失。