邢玥，賈俊亞，張雅濡，賀丹丹，林珊

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腎內(nèi)科，天津 300052）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）患者多存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝紊亂，骨骼結(jié)構(gòu)及其組成的改變，血管和其他組織的異位鈣化[1-3]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor-23, FGF-23）可通過抑制機(jī)體對(duì)磷的吸收發(fā)揮降磷的作用，是磷代謝的重要調(diào)節(jié)因子，而磷代謝異常與腎臟功能異常密切相關(guān)，且磷代謝異?？烧T發(fā)血管鈣化[4-5]。本研究分析不同階段CKD患者血清FGF-23的表達(dá)，并進(jìn)一步研究其與鈣磷代謝、腎功能指標(biāo)及血管鈣化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD患者128例。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR）將其分為CKD 1期組：GFR≥90[ml/（min·1.73m2）]，CKD 2期組：GFR 60～89[ml/（min·1.73m2）]，CKD 3期組：GFR 30～59[ml/（min·1.73m2）]，CKD 4期組：GFR 15～29[ml/（min·1.73m2）]，CKD 5期組：GFR＜15[ml/（min·1.73m2）][6]。其中CKD 1～2期組患者41例，CKD 3～4期組患者共52例，CKD 5期組患者35例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關(guān)于CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②未接受透析治療； ③臨床資料完整，患者同意并配合完成本研究所有檢測(cè)項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②合并有急性腎損傷、自身免疫性腎損傷；③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；④合并有嚴(yán)重感染、肝功能損害；⑤原發(fā)骨代謝疾??；⑥骨折；⑦妊娠期或哺乳期婦女。另選取同期在本院體檢的健康群眾50例作為對(duì)照組。各組研究對(duì)象的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index, BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），CKD 1、2期組，CKD 3、4期組及CKD 5期組原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。見表1。

1.2 方法

CKD組患者于入院次日清晨、對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，在室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心10 min，分離血清，將其置于-70℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中FGF-23的水平，采用全自動(dòng)生化分析儀（7600型，日本日立公司）檢測(cè)血清中尿素氮（urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, Scr）、胱抑素C（Cystatin C, Cys C）、鈣及磷的水平。通過簡(jiǎn)化腎病改良飲食公式來計(jì)算GFR。采用彩色多普勒超聲儀（Sequoia 512型，德國(guó)西門子公司）檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intimamedia thickness, IMT），測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處的IMT，IMT＞0.9 mm則定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化，存在心血管鈣化。采用彩色多普勒超聲儀（Sonos 5500型，荷蘭飛利浦公司）檢查心臟超聲結(jié)構(gòu)，若主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)＞1 mm的強(qiáng)回聲即判為瓣膜鈣化，若心肌探及＞1 mm的強(qiáng)回聲即判為心肌鈣化。采用X射線檢測(cè)所有患者的第11、12胸椎和第1～5腰椎，若發(fā)現(xiàn)條形或縱向線狀高密度影即判為腹主動(dòng)脈鈣化。若患者存在心血管、瓣膜、心肌及腹主動(dòng)脈鈣化中的一種或者多種則納入鈣化組，否則納入無鈣化組，分別有43和85例。

表1 各組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較用χ2分割法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson法；影響因素的分析采用非條件Logistic多元回歸模型，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CKD分期組患者血清FGF-23及臨床相關(guān)指標(biāo)比較

不同CKD分期組和對(duì)照組患者血清FGF-23、BUN、Scr、Cys C、GFR、磷、鈣及鈣化率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），CKD 5期組的血清FGF-23、BUN、Scr、Cys C及磷均高于其他3組（P ＜0.05），GFR、鈣均低于其他3組（P ＜0.05）；CKD 3、4期組的血清FGF-23、BUN、Scr及Cys C均高于CKD 1～ 2期組和對(duì)照組（P ＜0.05），GFR低于CKD 1、2期 組和對(duì)照組（P ＜0.05）；CKD 1、2期組的血清Scr、Cys C高于對(duì)照組（P ＜0.05），GFR低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同CKD分期組患者血清FGF-23及臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 有無血管鈣化患者血清FGF-23及臨床相關(guān)指標(biāo)比較

有無血管鈣化組和對(duì)照組患者血清FGF-23、BUN、Scr、Cys C、GFR及磷比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），鈣化組的血清FGF-23、BUN、Scr、Cys C及磷均高于無鈣化組和對(duì)照組（P ＜0.05），GFR低于無鈣化組和對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 有無血管鈣化患者血清FGF-23及臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 有無血管鈣化患者血清FGF-23及臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別nFGF-23/ （pg/ml）BUN/（mmol/L）Scr/（μmmol/L）Cys C/（mg/L）GFR/[ml/（min·1.73m2）]磷/（mmol/L）鈣/（mmol/L）對(duì)照組5021.68±6.234.73±1.2650.36±14.520.82±0.18112.31±12.651.21±0.182.17±0.14無鈣化組8552.63±15.4210.81±4.93196.31±42.512.28±0.3746.91±9.651.35±0.252.08±0.24鈣化組4395.13±21.2419.47±6.18464.73±63.623.51±0.9623.03±10.171.72±0.312.11±0.25 F值263.917121.730995.836278.047912.88853.0522.612 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.075

2.3 CKD患者血清FGF-23與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

經(jīng)Pearson分析顯示，CKD患者血清FGF-23與BUN、Scr、Cys C及磷呈正相關(guān)（r =0.532、0.653、0.548和0.384，P =0.000、0.000、0.000和0.012），與GFR呈負(fù)相關(guān)（r =-0.637，P =0.000），與鈣無相關(guān)性（r =-0.152，P =0.152）。

2.4 CKD患者血清FGF-23的Logistic回歸分析

以FGF-23為應(yīng)變量，其余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量，建立非條件Logistic多元回歸模型。為使回歸結(jié)果的OR意義準(zhǔn)確清晰，各變量均進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化：取CKD患者血清FGF-23及其他指標(biāo)的均值為界，高于均值為高表達(dá)，低于則為低表達(dá)，其中高表達(dá)賦值為1，低表達(dá)賦值為0，存在血管鈣化賦值為1，無血管鈣化賦值為0?；貧w過程采取后退法，α退出=0.05。經(jīng)Logistic回歸分析得知，GFR和磷是血清FGF-23的影響因素（P ＜0.05），GFR（升高）為負(fù)向（保護(hù)）影響因素，磷（升高）為正向（危險(xiǎn)）影響因素。見表4。

表4 CKD患者血清FGF-23的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

全世界CKD患病率已達(dá)到14.3%[7]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人的CKD患病率為10.8%～13.4%，可見CKD已成為重要的公共衛(wèi)生問題[8]。在CKD患者的腎功能進(jìn)行性損害過程中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)明顯的鈣、磷代謝紊亂，腎功能受損后導(dǎo)致腎臟排磷能力減弱，出現(xiàn)磷潴留，而血磷水平過高可加速鈣的磷酸化，降低血鈣水平[9]。此外，有大量研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者進(jìn)展至終末期后發(fā)生心血管事件的概率會(huì)大幅度增加，這主要是因?yàn)镃KD患者在疾病進(jìn)展過程中易出現(xiàn)血管鈣化[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，隨著臨床分期的不斷增加，CKD患者的腎功能受損越來越嚴(yán)重，且鈣化率越來越高，F(xiàn)GF-23的水平在CKD 3、4期開始上升，鈣、磷水平在CKD5期出現(xiàn)波動(dòng)。雖然在CKD早期即會(huì)出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂，但機(jī)體可通過代償機(jī)制分泌FGF-23和甲狀旁腺激素來進(jìn)行調(diào)節(jié)[13-14]。同時(shí)FGF-23可通過抑制Ⅱ型鈉磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子的表達(dá)減少腎臟對(duì)磷的重吸收和腸道磷的吸收，進(jìn)而維持鈣磷穩(wěn) 態(tài)[15-16]。然而在CKD晚期，患者的GFR下降明顯，F(xiàn)GF-23通過尿磷的排泄調(diào)節(jié)血磷的作用越來越微弱，而另一方面機(jī)體的Klotho蛋白會(huì)隨著腎功能的下降而減少，這會(huì)影響FGF-23與其受體結(jié)合，導(dǎo)致尿磷排泄減少，此外，血磷的升高會(huì)刺激FGF-23分泌，導(dǎo)致FGF-23水平持續(xù)升高[17]。在CKD早期，由于血磷水平過高，機(jī)體通過代償機(jī)制分泌FGF-23來調(diào)節(jié)磷代謝，增加FGF-23的表達(dá)，而在CKD終末期，血磷與FGF-23的正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)刺激FGF-23水平持續(xù)上升，因此FGF-23水平在CKD進(jìn)展的過程中保持上升的趨勢(shì)。本研究結(jié)果還顯示，存在血管鈣化的患者血清FGF-23、磷水平均高于無血管鈣化的患者和對(duì)照組，血磷過高是引起血管鈣化的重要危險(xiǎn)因素。高磷環(huán)境可促使血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換，并且可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞釋放基質(zhì)囊泡，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)重塑[18]。廖琳等[19]研究證明，鈣磷乘積為血液透析患者頸動(dòng)脈鈣化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而YAO等[20]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，高磷可通過激活Wnt/β-catenin通路活化β-catenin，進(jìn)而調(diào)控III型鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)換，進(jìn)而加速血管鈣化進(jìn)程。由此可以推測(cè)，血清FGF-23可能是通過調(diào)節(jié)磷代謝來參與血管鈣化的進(jìn)展。此外本研究還顯示，CKD患者血清FGF-23與BUN、Scr、Cys C及磷呈正相關(guān)，與GFR呈負(fù)相關(guān)，這進(jìn)一步說明血清FGF-23可以衡量CKD患者的腎損傷程度。非條件Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，GFR和磷是血清FGF-23的顯著影響因素，這進(jìn)一步說明血清FGF-23會(huì)受到GFR和磷的影響。

綜上所述，CKD患者的血清FGF-23水平在 CKD 3、4期明顯上升，且在CKD5期呈異常高表達(dá)，并且在存在血管鈣化的CKD患者血清中也呈異常高表達(dá)。