仝甲釗，魏書堂，黃祎諾，郭二濤，楊瑞征

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)一科，河南 開封 475001）

營(yíng)養(yǎng)支持是急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）治療中的一個(gè)重要組成部分[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持胃腸道黏膜完整性至關(guān)重要，且有助于防止細(xì)菌易位和無(wú)菌胰腺壞死，現(xiàn)已成為AP治療的研究熱點(diǎn)[2-4]。而目前越來(lái)越多的研究?jī)A向于早期經(jīng)口進(jìn)食做為AP營(yíng)養(yǎng)支持治療的一個(gè)重要部分[5-8]。因此，本研究通過(guò)比較早期經(jīng)口進(jìn)食和常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食，確定以患者自感饑餓感為標(biāo)準(zhǔn)的早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食在中度AP患者中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)一科住院的120例中度AP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合最新修訂的亞特蘭大AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，48 h內(nèi)存在短暫的器官衰竭和并發(fā)癥，無(wú)持續(xù)性器官衰竭；器官衰竭由改良的馬歇爾評(píng)分系統(tǒng)定義，局部并發(fā)癥包括胰周積液、胰周及胰腺壞死、假性囊腫和包裹性壞死，全身性并發(fā)癥包括潛在心臟病、慢性糖尿病、阻塞性肺部疾病及慢性肝臟疾病[9]；②患者均同意并知情本研究；③意識(shí)清晰，能夠進(jìn)行良好溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞70歲；②入院前腹痛持續(xù)＞72 h；③輕、重度AP；④懷孕或哺乳期；⑤胰腺腫瘤、內(nèi)鏡逆行膽管造影或創(chuàng)傷病因；⑥由于各種原因?qū)е碌臒o(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或住院時(shí)間延長(zhǎng)（胰腺炎除外），如胃癱或手術(shù)干預(yù)；⑦入住重癥監(jiān)護(hù)病房或氣管插管。根據(jù)不同的治療方式，隨機(jī)將患者分為早期組和常規(guī)組，每組60例。早期組患者男性32例，女性28例；年齡25～72歲，平均（48.52±7.84）歲。常規(guī)組患者男性31例，女性29例；年齡25～73歲，平均（49.32±8.11）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可 比性。

1.2 方法

所有患者起初根據(jù)個(gè)人情況實(shí)施保守治療，禁食水，并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，如液體復(fù)蘇、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、糾正電解質(zhì)紊亂、抗休克、吸氧、維持酸堿平衡及抗感染等。早期組患者感到饑餓時(shí)，無(wú)論實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如何，即開始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。常規(guī)組患者在腹痛消失、生化指標(biāo)恢復(fù)正常后開始經(jīng)口進(jìn)食。食物種類逐漸從低脂流食轉(zhuǎn)變?yōu)榈椭镜能浭常òㄖ嗪褪卟耍?，然后是饅頭和米飯，最后為普通飲食。若患者臨床癥狀緩解和可進(jìn)食固體食物持續(xù)24 h，則可準(zhǔn)予患者出院。住院期間，對(duì)所有患者每天的生命體征、液體攝入量、尿量、食物攝入情況及胃腸道癥狀進(jìn)行記錄。另外，在開始恢復(fù)飲食前后或懷疑疾病復(fù)發(fā)時(shí)測(cè)定血清脂肪酶、淀粉酶、膽固醇、甘油三酯和血糖水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

首先對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間，其次對(duì)比兩組患者的禁食時(shí)間（由腹痛開始時(shí)計(jì)算）和對(duì)食物的主觀耐受度，包括首次進(jìn)食后腹脹和/或腹痛的復(fù)發(fā)率和程度。這些觀察指標(biāo)均由一位獨(dú)立的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)口進(jìn)食前和出院前臨床資料比較

兩組患者經(jīng)口進(jìn)食前血清淀粉酶、血清脂肪酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），早期組高于常規(guī)組。兩組患者出院前血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），早期組高于常規(guī)組。見表1、2。

表1 兩組患者經(jīng)口進(jìn)食前臨床資料比較 （n =60，±s）

表1 兩組患者經(jīng)口進(jìn)食前臨床資料比較 （n =60，±s）

組別血清淀粉酶/（u/L）血清脂肪酶/（u/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)/ （×109/L）血糖/（mmol/L）甘油三脂/ （mmol/L）血清膽固醇/ （mmol/L）早期組304±402358±43514.2±7.69.5±3.23.1±1.95.0±3.1常規(guī)組 139±151253±1989.1±4.88.2±3.13.4±4.55.6±2.3 t值8.1413.1741.6721.7070.7770.470 P值0.0000.0010.0490.0460.2190.319

表2 兩組患者出院前臨床資料比較 （n =60，±s）

表2 兩組患者出院前臨床資料比較 （n =60，±s）

組別白細(xì)胞數(shù)目/（×109/L）血糖/（mmol/L）甘油三脂/（mmol/L）血清膽固醇/（mmol/L）早期組9.7±5.08.1±3.53.6±2.43.9±4.2常規(guī)組8.7±6.67.3±2.13.2±3.54.6±1.0 t值0.0634.6280.5830.420 P值0.4740.0010.4920.621

2.2 兩組患者總住院時(shí)間、腹痛恢復(fù)時(shí)間比較

早期組與常規(guī)組總住院時(shí)間分別為（12.02±2.30）和（15.37±1.56）d，腹痛恢復(fù)時(shí)間分別為（6.13±1.09）和（8.59±1.68）d，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =5.182和1.270，P =0.012和0.011），早期組均低于常規(guī)組。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

早期組患者發(fā)生腹瀉腹脹5例，腹腔感染1例，器官衰竭2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，常規(guī)組患者發(fā)生腹瀉腹脹6例，器官衰竭1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.110，P =0.737）。

3 討論

AP是臨床較為常見的急腹癥疾病，尤其中度和重度AP常引起并發(fā)癥和器官衰竭，導(dǎo)致高分解、高代謝及高應(yīng)激狀態(tài)，其發(fā)病率和死亡率高，對(duì)人們的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[10]。在過(guò)去的10年里，營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為治療AP的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于能夠起到保護(hù)腸黏膜完整性的作用而更受重視[11-12]。而經(jīng)口進(jìn)食做為最簡(jiǎn)便的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先前已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)其安全性[13]。但是經(jīng)口進(jìn)食可能會(huì)促進(jìn)胰液的分泌而加重胰腺炎癥，因此何時(shí)做為經(jīng)口進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)目前尚不明確。傳統(tǒng)的重新經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是腹痛癥狀緩解、饑餓感、不良體征消失及血胰淀粉酶和脂肪酶的正?；Ｄ壳皣?guó)際醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為應(yīng)盡快嘗試口服食物的攝入，歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦入院24 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]。但大多數(shù)AP患者在入院24 h內(nèi)腹部體征及血清生化指標(biāo)仍無(wú)法恢復(fù)正常。

之前已有研究顯示對(duì)于輕度AP患者入院后立即恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且可能促進(jìn)疾病的恢復(fù)而沒(méi)有出現(xiàn)不良胃腸并發(fā)癥[15]。并且先前亦有報(bào)道稱，基于AP患者饑餓感的出現(xiàn)而恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食對(duì)輕度患者來(lái)說(shuō)是安全的，并且對(duì)中、重度AP患者亦有一定的可行性[6-7]。而重度AP由于并發(fā)多器官功能衰竭和全身并發(fā)癥，能夠嚴(yán)重地影響患者的胃腸蠕動(dòng)功能，因此把重度AP納入研究可能導(dǎo)致結(jié)果可信度較低。

本研究結(jié)果表明，早期組基于饑餓感而恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全、有效的，并且能夠降低禁食時(shí)間和總住院時(shí)間至少2 d，這與先前的研究具有相似的結(jié)論。這可能表明，患者對(duì)于饑餓的主觀感覺(jué)反映了患者胃腸道功能已經(jīng)得到恢復(fù)，即已經(jīng)做好了進(jìn)食的準(zhǔn)備。因此，以患者的主觀饑餓感做為中度AP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)可能是合理的。

此外，在先前的研究中，曾有報(bào)告指出，21%～ 25%的AP患者存在對(duì)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不耐受的情況[16-17]。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的腹痛復(fù)發(fā)、腹脹、器官衰竭、局部或全身并發(fā)癥情況方面并沒(méi)有明顯的差別。由于本研究的初始飲食為少量的低脂流食，因此考慮那些恢復(fù)飲食不耐受的情況可能與初始進(jìn)食的食物種類或數(shù)量有關(guān)。而值得一提的是，本研究中樣本量較小，后續(xù)尚需大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。