于子芮,劉春陽(yáng),方心,張瑋琳,孟祥祎,張偉,徐輝
(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154007;2.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 黑龍江 佳木斯 154007;3.佳木斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154007)
新生兒缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指多種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停所致的胎兒或新生兒腦損傷,是導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生后遺癥的重要原因之一。HIE根據(jù)病情程度可分為輕、中和重度。迄今為止,研究人員對(duì)HIE病因的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一,也沒(méi)有行之有效的治療方法。本研究采用病例對(duì)照研究方法,以具有宮內(nèi)窘迫暴露因素不同結(jié)局的新生兒為研究對(duì)象,分析其與宮內(nèi)窘迫協(xié)同作用導(dǎo)致HIE的相關(guān)危險(xiǎn) 因素。
選取2016年6月—2018年3月佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的具有宮內(nèi)窘迫暴露因素,但尚未確診為HIE的93例患兒作為病例組。其中,男性68例、女性25例。選取相同居住區(qū)、性別比例、民族、年齡大小相差3個(gè)月且未發(fā)生HIE的兒童93例作為對(duì)照組。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,完成基線資料調(diào)查。調(diào)查前,課題組與研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人簽定知情同意書。研究對(duì)象均為佳木斯地區(qū)居住的漢族人群。
根據(jù)研究目的和內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表,統(tǒng)一資料收集的程序,培訓(xùn)具有相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的調(diào)查員,要求調(diào)查員與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員配合,嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)確定HIE患者,統(tǒng)一調(diào)查表中研究因素的定義與填寫方式,保證調(diào)查對(duì)象在知情同意的前提下完成調(diào)查 問(wèn)卷。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型,P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
病例組低出生體重兒(<2 500 g)73例(76.34%),對(duì)照組52例(55.91%),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.224,P =0.004),病例組較多。對(duì)照組中早產(chǎn)兒(孕周<37周)42例(45.16%),病例組78例(83.87%),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.432,P =0.032),病例組較多。
縣鎮(zhèn)醫(yī)院分娩、母親文化程度低(小學(xué)及以下)、居室周圍環(huán)境差、早產(chǎn)(孕周<37周)、分娩時(shí)異常、出生體重低(<2 500 g)、孕期及新生兒各因素比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表1。
表1 單因素Logistic回歸分析參數(shù)
續(xù)表1
將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,以HIE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)作為因變量,作多因素Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示出生體重低<2 500 g、孕周<37周、母親文化程度低、新生兒肌張力高及新生兒窒息是HIE發(fā)病的影響因素(P <0.05)。見(jiàn)表2。
表2 多因素Logistic回歸分析參數(shù)
新生兒出生體重和早產(chǎn)是影響HIE發(fā)病的重要因素,本研究結(jié)果顯示,出生體重低于2 500 g胎兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是正常體重兒的9.268倍,早產(chǎn)(孕周<37周)胎兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的16.036倍,并且體重越低、孕周越短HIE患病率越高,結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[1-2]。出生體重與胎齡關(guān)系密切,低出生體重兒大部分是早產(chǎn)兒。有研究表明,早產(chǎn)兒存活率隨胎齡增大而增加,HIE的發(fā)生隨胎齡增大而減少[3]。早產(chǎn)患兒HIE發(fā)生率增加有4個(gè)原因:一是早產(chǎn)兒各臟器功能尚未成熟,尤其是腦組織發(fā)育的不完善;二是未成熟的胎兒對(duì)產(chǎn)后腦缺血的敏感性增高;三是宮內(nèi)缺血引起的早產(chǎn)及腦白質(zhì)的損害,多項(xiàng)研究也表明母親文化程度是HIE發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6-8]。本研究中,母親文化程度低發(fā)生HIE的風(fēng)險(xiǎn)是高學(xué)歷母親的2.392倍,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致。因此,提高文化水平較低婦女的教育水平十分重要,重點(diǎn)對(duì)其普及生殖健康知識(shí),尤其是孕前和孕期保健知識(shí),將會(huì)降低HIE的發(fā)生率。
本研究表明新生兒窒息是HIE的具有代表性的危險(xiǎn)因素[9]。窒息引起的缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致腦癱、智力低下及癲癇等后遺癥已是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)[10-13]。 缺氧的程度、時(shí)間的長(zhǎng)短、是否合并有慢性宮內(nèi)缺氧以及局部血管構(gòu)筑狀態(tài)及再灌注損害,直接影響到新生兒窒息后腦損傷的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[14-15]。有研究表明,隨著圍產(chǎn)保健技術(shù)的提高,出生窒息不是在分娩時(shí)單獨(dú)作用于胎兒致HIE的,出生窒息很可能是胎兒先前存在的宮內(nèi)腦損傷在分娩時(shí)的表現(xiàn),而非出生損傷造成的[16]。我國(guó)研究者基于臨床病例分析的結(jié)果表明,出生缺氧窒息在HIE患兒所占比例大,這與我國(guó)圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家差異顯著有關(guān)[17-18]。新生兒窒息引起腦損傷主要是缺氧后引起氧自由基損傷,顱內(nèi)壓增加,腦細(xì)胞鈣離子過(guò)量蓄積,發(fā)生遲發(fā)性細(xì)胞丟失,導(dǎo)致腦水腫、神經(jīng)元壞死[19-20]。缺血或缺氧所致的ATP減少使細(xì)胞生化改變導(dǎo)致細(xì)胞受損或凋亡,導(dǎo)致以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育會(huì)發(fā)生異常。
綜上所述,在宮內(nèi)窘迫暴露因素存在的前提下,分娩前后以及分娩過(guò)程中的危險(xiǎn)因素會(huì)增加HIE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并且這些因素都有可能直接或通過(guò)母體影響胎兒而導(dǎo)致新生兒患病。HIE的危險(xiǎn)因素雖不相同,但大部分集中在孕期和圍生期,且多是可以避免或者預(yù)防的。因此,在已知危險(xiǎn)因素暴露背景下,積極開(kāi)展HIE病因和危險(xiǎn)因素研究,努力提高圍生期保健水平,積極采取有效預(yù)防措施,是減少HIE發(fā)生的重要手段。