肖 開，黃 寧，謝 杭，楊維竹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

圖1 下腔靜脈濾器刺破腰動(dòng)脈 A.腹部CT平掃，箭示出血； B.腹主動(dòng)脈造影，箭示右側(cè)第3腰動(dòng)脈對(duì)比劑外溢； C.移動(dòng)濾器后造影未見對(duì)比劑外滲

患者女，57歲，因“反復(fù)胸悶、氣促4月余，加重8天”入院。查體：呼吸加快，雙側(cè)腓腸肌輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白136 g/L，D-二聚體1.85 μg/ml。肺動(dòng)脈CTA：雙肺動(dòng)脈分支多發(fā)栓塞。下肢靜脈超聲：雙小腿肌間靜脈擴(kuò)張伴實(shí)性回聲，考慮血栓形成。臨床診斷：下肢靜脈血栓形成+肺栓塞。行下腔靜脈濾器置入+置管溶栓術(shù)，后予尿激酶溶栓(25萬U/8 h)+低分子肝素抗凝(5 000 U/12 h)。術(shù)后第2天晚間患者訴右下腹悶痛伴腰背酸脹感，查體右下腹壓痛明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白116 g/L，腹部CT示下腔靜脈周圍稍高密度影，考慮出血。暫停溶栓、抗凝治療后，患者出現(xiàn)頭痛、急腹癥癥狀，顱腦CT未見出血灶，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白67 g/L，考慮出血性腹膜炎，對(duì)癥處理后癥狀未改善；繼而腹痛范圍擴(kuò)大伴休克，腹部CT示出血較前進(jìn)展(圖1A)，考慮失血性休克；腹主動(dòng)脈造影+下腔靜脈造影示右側(cè)第3腰動(dòng)脈對(duì)比劑外溢(圖1B)，予以彈簧圈栓塞至對(duì)比劑外溢消失，向下移動(dòng)濾器約1 cm后，造影未見對(duì)比劑外溢(圖1C)。治療后患者情況基本穩(wěn)定，繼續(xù)以原方案抗凝、溶栓3天，復(fù)查腹部CT示血腫較前縮小，取出濾器后患者出院；繼續(xù)利伐沙班(10 mg，1次/天)抗凝治療6個(gè)月，期間未訴特殊不適。

討論下腔靜脈濾器置入術(shù)為治療下肢靜脈血栓形成合并肺栓塞的主要方法。出血是濾器置入術(shù)后最主要且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，濾器置入致下腔靜脈破裂是出血的主要原因。本例為下腔靜脈濾器刺破腰動(dòng)脈，臨床罕見。置入濾器后，其邊緣鉚定釘刺破下腔靜脈壁后貫穿腰動(dòng)脈壁，壓力較高的動(dòng)脈血通過破口致慢性出血，考慮是由于在進(jìn)行腹部CT等檢查搬運(yùn)患者時(shí)致動(dòng)脈破裂口撕大而發(fā)生急性出血，導(dǎo)致腹部癥狀進(jìn)行性加重。移動(dòng)濾器后再行下腔靜脈造影未見對(duì)比劑外溢，可能與靜脈壓力低、破口較小有關(guān)。