羅曉苗，公 強，于 凌，張希全，陳 眾，王 鑫

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山東 濰坊 261053； 2.中國人民解放軍第960醫(yī)院淄博院區(qū)全軍腔內(nèi)介入診療中心，山東 淄博 255300)

急性肺血栓栓塞(pulmonary thromemblolism，PTE)指發(fā)生在14天內(nèi)、由于血栓栓子阻塞肺動脈和/或其遠(yuǎn)端分支引起的一種肺血管疾病，可同時合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)雙重功能障礙，且臨床癥狀、體征、實驗室檢驗缺乏典型特征，常被誤、漏診[1]。近年來，急性PTE發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。本研究探討介入治療在急性中央型PTE中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月于我院接受介入治療的72例急性中央型PTE，男40例，女32例，年齡37～85歲，平均(61.0±12.5)歲，病程90 min～14天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)PTE癥狀≤14天；②經(jīng)肺動脈DSA明確診斷為中央型PTE；③無絕對溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非癥狀性PTE；②亞急性、慢性PTE；③非血栓性肺栓塞；④腫瘤患者。其中33例出現(xiàn)低氧血癥，呼吸困難63例，咳嗽15例，暈厥15例，心悸13例，胸痛12例，咯血7例，紫紺3例，上腹不適4例；65例合并下肢深靜脈血栓。本組47例有明確PTE高危因素，包括12例創(chuàng)傷史，12例手術(shù)史，10例高齡(≥80歲)，5例高齡產(chǎn)婦，既往3例腦梗死、2例慢性肺源性心臟病，2例因腰椎間盤突出癥臥床，1例腎功能不全。

1.2 儀器與方法

1.2.1 急診介入治療 采用Siemens Angio-star Plus DSA機(jī)。對合并下肢深靜脈血栓者，先于局部麻醉下以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入4F Cobra導(dǎo)管行選擇性造影，明確下腔靜脈無畸形、血栓、狹窄后，于較低側(cè)腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處釋放濾器。而后于局部麻醉下經(jīng)右側(cè)或左鎖骨下靜脈穿刺，在0.035in交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F豬尾導(dǎo)管送至主肺動脈，測定肺動脈壓，并造影明確栓塞部位、范圍及程度。如為肺動脈主干或1級分支血栓(肺動脈狹窄≥75%)，將豬尾導(dǎo)管置于血栓處，適度旋轉(zhuǎn)推拉，碎解肺動脈血栓。置換8F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘插入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至血栓處，反復(fù)以60 ml注射器負(fù)壓機(jī)械性抽吸血栓，造影復(fù)查確定血栓清除后，再行肺動脈二級分支內(nèi)血栓抽吸。抽吸完畢后退出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)絲送入豬尾導(dǎo)管至肺動脈干或一級分支行導(dǎo)管溶栓。如肺動脈干或1、2級分支管腔狹窄<75%或肺動脈3級分支及其遠(yuǎn)端分支的血栓，則直接行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。術(shù)中予以尿激酶40萬～70萬U，于30～50 min內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管泵入。PTE介入取栓、導(dǎo)管溶栓結(jié)束后再次行經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影，觀察肺動脈溶栓效果，并測量肺動脈壓。最后處理下肢深靜脈血栓，對血栓僅位于髂、股靜脈者，經(jīng)健側(cè)入路將導(dǎo)絲送入患側(cè)無血栓的正常股淺靜脈內(nèi)，并在DSA透視下順行穿刺患側(cè)股淺靜脈中上段，交換0.035in超滑導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，插入12～14F鞘管至血栓處，經(jīng)健側(cè)導(dǎo)管鞘置換球囊導(dǎo)管至患側(cè)髂靜脈近心端，在球囊保護(hù)下經(jīng)患側(cè)鞘管以60 ml注射器負(fù)壓抽吸髂、股靜脈血栓[3]；對股淺靜脈遠(yuǎn)端血栓伴或不伴腘靜脈血栓者，在導(dǎo)絲抓捕技術(shù)輔助下，建立“健側(cè)—患側(cè)股靜脈工作導(dǎo)絲軌道”，由健側(cè)沿軌道置入翻山鞘管，在翻山鞘管支撐下將導(dǎo)絲送至患側(cè)股淺靜脈或腘靜脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲置換Forgarty取栓球囊導(dǎo)管，于患側(cè)髂靜脈近心端放置球囊導(dǎo)管保護(hù)，防止拉栓過程中血栓脫進(jìn)入下腔靜脈，再沿靜脈瓣膜方向?qū)⒀ㄍ侠粱紓?cè)髂靜脈內(nèi)，經(jīng)患側(cè)股靜脈抽吸血栓[3]。對未合并下肢深靜脈血栓者僅行PTE介入治療并測量肺動脈壓，方法同前。

1.2.2 術(shù)后抗凝溶栓 常規(guī)予以普通肝素1 250 U/h，持續(xù)24 h靜脈泵入；而后更換普通肝素為低分子肝素4 000～5 000 U皮下注射，每日2次。尿激酶30～40萬U泵入(每日2次，每次20～30 min泵完)，溶栓5～7天。于開始應(yīng)用低分子肝素3～5天后每日輔以口服劑華法林(初始劑量為3.0～5.0 mg)抗凝,二者重疊使用3天后停用低分子肝素，繼續(xù)單獨口服劑華法林至少3～6個月，并常規(guī)復(fù)查凝血功能以指導(dǎo)華法林用量，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio， INR)調(diào)整達(dá)2.0～3.0。

圖1 患者女，77歲，左肺動脈干栓塞，無下肢深靜脈血栓 A.介入治療前CTPA示部分左肺動脈干、大部分左下肺動脈充盈缺損； B.術(shù)中DSA示左肺動脈干充盈缺損，左下肺動脈未見顯影； C.介入治療后抗凝溶栓6天，DSA示左肺動脈通暢，無血栓； D.術(shù)后3個月復(fù)查CTPA示肺動脈通暢，血栓完全清除

1.3 評價及隨訪 觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體，對合并下肢深靜脈血栓者加行超聲檢查。出院后門診隨訪，于術(shù)后3個月復(fù)查肺動脈CT血管造影(CT pulmonary angiography， CTPA)，基于末次隨訪結(jié)果，參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)布的《急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識》[4]評價PTE介入治療效果：①痊愈，癥狀消失，CTPA顯示阻塞的肺血管完全開通；②顯效，癥狀明顯減輕，CTPA顯示肺血栓面積縮小>75%；③好轉(zhuǎn)，癥狀較前減輕，CTPA顯示肺血栓面積縮小50%～75%；④無效，癥狀無明顯改善，CTPA顯示肺血栓面積縮小<50%；⑤惡化，癥狀加重，CTPA提示肺栓塞范圍擴(kuò)大；⑥死亡。計算總體有效率，有效率(%)=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。參照Ouzkurt等[5]提出的評價方式評價下肢深靜脈血栓機(jī)械性取栓效果：①Ⅲ級，血栓完全清除或清除率≥95%；②Ⅱ級，50%≤血栓清除率<95%；③Ⅰ級，血栓清除率<50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對樣本t檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

72例中，雙側(cè)PTE 46例，其中32例同時累及雙側(cè)肺動脈干，5例同時累及左肺動脈干及右肺動脈遠(yuǎn)端分支，9例同時累及右肺動脈干及左肺動脈遠(yuǎn)端分支；單側(cè)PTE 26例，其中8例累及左肺動脈干(圖1)，18例累及右肺動脈干(圖2)。65例合并下肢深靜脈血栓，其中雙側(cè)下肢血栓6例；單側(cè)下肢血栓59例(左下肢24例、右下肢35例)。

治療過程中，7例出現(xiàn)不同程度心律失常、血壓升高，均經(jīng)藥物對癥治療后恢復(fù)正常；9例出現(xiàn)溶栓導(dǎo)管周圍滲血，局部按壓后出血停止。術(shù)后泵入肝素期間，5例出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑，改為皮下注射低分子肝素后瘀斑逐漸吸收。均未出現(xiàn)肺動脈穿孔、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

介入取栓、導(dǎo)管溶栓前后肺動脈壓分別為(40.22±17.58)mmHg和(30.11±14.50)mmHg(t=3.77，P<0.01)，D-二聚體水平分別為(3 634.38±1 567.61)ng/ml和(623.32±267.41)ng/ml(t=12.56，P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后隨訪3～24個月，平均(15.92±5.22)個月。至末次隨訪時，痊愈64例(64/72,88.89%)，顯效5例(5/72，6.94%)，好轉(zhuǎn)1例(1/72,1.39%)，未見無效及惡化者,死亡2例(2/72,2.78%)，其中1例于術(shù)后8個月復(fù)發(fā)PTE死亡，1例于術(shù)后12個月因多器官衰竭死亡。介入治療急性PTE總體有效率為97.22%(70/72)；下肢深靜脈血栓機(jī)械性取栓效果為Ⅲ級者占93.85%(61/65)，Ⅱ級者占6.15%(4/65)，無Ⅰ級者。

3 討論

急性PTE機(jī)械性阻塞肺動脈，患者肺通氣/血流比值失常及肺動脈高壓致急性右心衰等呼吸、循環(huán)雙重障礙[6]， 且常合并動脈粥樣硬化、高血壓、心臟病等慢性疾病，即使及時診治，病死率仍高達(dá)8%～15%[7]。

圖2 患者男，68歲，右肺動脈干栓塞合并左髂靜脈血栓 A.CTPA示右肺動脈中央型肺栓塞； B、C.術(shù)中DSA示右肺動脈主干充盈缺損，右肺上葉肺動脈未顯影(B)，左髂靜脈充盈缺損，大量血栓形成(C)； D、E.介入治療后抗凝溶栓5天，DSA示右肺動脈主干及其分支顯影良好、通暢，未見充盈缺損等(D)，左髂靜脈通暢，無血栓(E)； F.術(shù)后3個月復(fù)查CTPA示肺動脈通暢

目前臨床治療急性PTE的主要方式包括抗凝、外周靜脈溶栓及介入治療等。但對于大面積栓塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定PTE，系統(tǒng)溶栓效果并不確切，且出血風(fēng)險較大，致殘率及病死率均較高[8]。介入治療包括機(jī)械取栓、置管溶栓、球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入術(shù)等，應(yīng)用日益廣泛[9-11]，國內(nèi)外均有關(guān)于PTE診斷及治療方面的指南與專家共識，并對急性PTE栓塞推薦行導(dǎo)管機(jī)械性血栓清除、導(dǎo)管溶栓[12-14]。本組患者術(shù)前均經(jīng)DSA明確診斷為急性中央型PTE，急診采用導(dǎo)管碎栓、取栓、置管溶栓，治療總體有效率為97.22%(70/72)，僅7例出現(xiàn)不同程度心律失常、血壓升高，5例出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑、9例出現(xiàn)溶栓導(dǎo)管周圍滲血，均經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

介入治療PTE優(yōu)點：①血栓抽吸可碎解大塊血栓，快速縮小血栓體積，盡快減輕肺動脈壓力，減輕右心負(fù)荷，且殘余血栓碎片隨血流移至肺動脈遠(yuǎn)端分支，可迅速提高肺血灌注面積，迅速改善心肺功能[15]；②碎栓后小栓子表面面積總和更大，與尿激酶接觸面積更大，可減少尿激酶劑量、縮短溶栓時間，提高溶栓效果并減低并發(fā)癥風(fēng)險[15]；③栓子大多來源于下肢深靜脈，通過介入治療可及時“一站式”完成下腔靜脈濾器置入、肺動脈碎栓取栓及置管溶栓術(shù)、下肢靜脈碎栓取栓術(shù)，同期治療下肢深靜脈血栓及肺動脈血栓，并防止下肢靜脈血栓脫落再次引發(fā)PTE。本組90.28%(65/72)患者合并下肢深靜脈血栓，與既往研究[16]報道相似；介入治療后，合并下肢靜脈血栓患者中93.85%(61/65)血栓完全清除或清除率>95%(Ⅲ級)，提示“一站式”介入治療方案可及時、有效、安全地治療PTE，尤其是合并下肢深靜脈血栓者。不足之處：①導(dǎo)管通過右心時可能會引起心律紊亂，但大多可在回撤導(dǎo)絲、導(dǎo)管后逐漸恢復(fù)竇性心律，必要時可泵入胺碘酮等抗心律失常藥物；②取栓過程中可能造成肺動脈穿孔、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致肺動脈穿孔、心包壓塞的原因主要是抽吸血栓時用力過大或?qū)б龑?dǎo)管貼壁，導(dǎo)致肺動脈壁破裂穿孔，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲導(dǎo)管貼壁、回撤有阻力時應(yīng)輕柔操作、必要時連接Y型閥滴注罌粟堿解痙、尿激酶溶栓，以便能成功回撤器械；對于高齡(≥80歲)及血管條件較差者，推薦采用親水超滑泥鰍導(dǎo)絲而不選用加硬導(dǎo)絲，以減輕導(dǎo)絲對血管壁的高應(yīng)力作用。

綜上所述，介入治療急性中央型PTE創(chuàng)傷小、較為安全、可靠且療效確切，尤其適用于合并下肢深靜脈血栓者；但術(shù)中需警惕心律失常。