張文清，黃繩躍，馮文峰，漆松濤，溫玉星，黃為琰，陳忠儀

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350001；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫發(fā)生率為4.0%～42.6%[1]，血腫體積越大，越早出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，進(jìn)而危及生命[2]。對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤合并腦內(nèi)血腫患者，單一介入治療或夾閉手術(shù)均難以獲得滿(mǎn)意效果。通過(guò)DSA雜交手術(shù)室可將術(shù)中DSA、血管內(nèi)介入及顯微手術(shù)相結(jié)合，對(duì)難以直接夾閉或栓塞的復(fù)雜動(dòng)脈瘤行“一站式”精準(zhǔn)治療，術(shù)中可實(shí)時(shí)評(píng)估手術(shù)效果，降低治療難度，改善患者預(yù)后[3]。本研究探討DSA雜交手術(shù)室“一站式”精準(zhǔn)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤合并腦內(nèi)血腫的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年11月—2017年12月福建省立醫(yī)院收治的11例未發(fā)生腦疝的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤合并腦內(nèi)血腫患者，男7例，女4例，年齡52～68歲，中位年齡58歲；均以突發(fā)頭痛、嘔吐起病，伴意識(shí)障礙，其中6例一側(cè)肢體癱瘓，2例失語(yǔ)；均于DSA雜交手術(shù)室接受治療。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)頭顱CT、CTA確診為動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫[4]，血管內(nèi)栓塞治療困難，急需開(kāi)顱減壓；②術(shù)前CTA顯示病灶形態(tài)復(fù)雜且穿支血管多，難以直接夾閉，需行顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)[3]；③于發(fā)病72 h內(nèi)就診；④臨床及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或其家屬拒絕治療；②呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的瀕?；颊撸虎勰δ苷系K、血小板低下等手術(shù)禁忌證者；④對(duì)比劑過(guò)敏、DSA檢查禁忌證。

11例中，包括4例右側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery， MCA)分叉處復(fù)雜動(dòng)脈瘤合并顳葉血腫(圖1A、1B)，1例左側(cè)MCA梭形動(dòng)脈瘤合并顳葉血腫，1例右側(cè)MCA蛇形動(dòng)脈瘤合并基底核血腫，2例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤合并顳葉血腫，1例頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤合并側(cè)裂血腫，1例大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并胼胝體膝部血腫，1例頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤合并額葉血腫。

1.2 手術(shù)治療 于DSA雜交手術(shù)室進(jìn)行治療。全身麻醉后，穿刺股動(dòng)脈，行選擇性DSA、三維重建，觀(guān)察并分析動(dòng)脈瘤形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定手術(shù)方案。將造影導(dǎo)管頭端及球囊導(dǎo)管置于載瘤動(dòng)脈近段，導(dǎo)管尾端外接持續(xù)高壓滴注等滲鹽水。

于DSA引導(dǎo)下行顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。對(duì)累及載瘤動(dòng)脈的MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤(圖1C)，行球囊閉塞試驗(yàn)評(píng)估遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償能力[3]；根據(jù)DSA及三維重建圖像選擇來(lái)自動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端且直徑與顳淺動(dòng)脈(superficial temporal artery， STA)額、頂雙支相匹配的2支分支血管為搭橋受體血管。通過(guò)血管超聲標(biāo)記STA走行，以備進(jìn)行STA-MCA搭橋。選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，仔細(xì)保護(hù)顳淺動(dòng)脈主干，開(kāi)顱后挑開(kāi)蛛網(wǎng)膜，在皮層表面及溝回處尋找標(biāo)記的受體血管并以Mini夾標(biāo)記。再次DSA旋轉(zhuǎn)重建確定其來(lái)自動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端后，根據(jù)其位置決定游離STA長(zhǎng)度，游離STA額、頂雙支，并穿過(guò)顳肌，與受體血管行“端-側(cè)吻合”[5](圖1D)。復(fù)查DSA，觀(guān)察血管通暢情況。如出現(xiàn)腦血管痙攣或血栓栓塞，及時(shí)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)尼膜同、替羅非班等多次灌注治療[6-7]。如吻合口狹窄或橋血管DSA不顯影，則重新進(jìn)行血管吻合。DSA證實(shí)橋血管通暢后，一期血管內(nèi)途徑釋放可脫性金球囊，行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)[8]。再次行DSA，確認(rèn)橋血管通暢且動(dòng)脈瘤不顯影(圖1E)。

于球囊臨時(shí)阻斷輔助下行動(dòng)脈瘤塑形夾閉。對(duì)未累及載瘤動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的可夾閉大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤，視情況選擇入路開(kāi)顱，暴露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。充盈球囊，造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈近端血流阻斷后，以臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血流，經(jīng)導(dǎo)管回抽血流、實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉。術(shù)中球囊去充盈后復(fù)查DSA，可反復(fù)調(diào)整直至瘤頸夾閉滿(mǎn)意且載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄。進(jìn)一步清除血腫后關(guān)顱，清除血腫前、清除過(guò)程中及關(guān)顱后均通過(guò)實(shí)時(shí)Dyna CT技術(shù)觀(guān)察血腫清除情況。術(shù)后常規(guī)予以抗血管痙攣、改善微循環(huán)、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防癲癇、預(yù)防感染治療。

圖1 患者男，58歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐起病伴意識(shí)障礙1天”入院 A.術(shù)前CT平掃示右側(cè)MCA分叉處動(dòng)脈瘤破裂，顳葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血； B.術(shù)前CTA三維重建示右側(cè)MCA分叉處復(fù)雜動(dòng)脈瘤累及載瘤動(dòng)脈； C、D.DSA雜交手術(shù)室“一站式”精準(zhǔn)治療，DSA示動(dòng)脈瘤累及MCA上、下干(C)，行顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)(D)； E.術(shù)中DSA示雙支STA-MCA搭橋，橋動(dòng)脈(箭)顯影通暢； F.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA示雙支STA-MCA搭橋后，STA及其分支顯影通暢，橋血管顯影通暢，與MCA吻合口(箭)以遠(yuǎn)血管顯影通暢

1.3 評(píng)價(jià)及隨訪(fǎng) 觀(guān)察并記錄術(shù)中及術(shù)后住院期間并發(fā)癥。出院時(shí)采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評(píng)分(Glasgow outcome score， GOS)評(píng)估療效[9]。術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA；并常規(guī)每隔3個(gè)月行GOS評(píng)估，GOS≥4分認(rèn)為治療效果良好。

2 結(jié)果

5例MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤累及載瘤動(dòng)脈，包括3例右側(cè)MCA分叉處復(fù)雜動(dòng)脈瘤、1例左側(cè)MCA梭形動(dòng)脈瘤及1例右側(cè)MCA蛇形動(dòng)脈瘤；均在DSA引導(dǎo)下成功完成STA-MCA搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，術(shù)中經(jīng)DSA證實(shí)橋血管通暢，未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或閉塞。6例動(dòng)脈瘤未累及載瘤動(dòng)脈，在球囊輔助下行動(dòng)脈瘤塑形夾閉，術(shù)中DSA顯示其中3例誤夾穿支血管、1例夾閉不全，反復(fù)調(diào)整瘤夾后再次造影均見(jiàn)夾閉效果滿(mǎn)意。清除血腫并關(guān)顱后實(shí)時(shí)Dyna CT顯示血腫清除干凈、無(wú)再出血及遠(yuǎn)隔部位出血。

患者住院期間均未發(fā)生再出血、感染；術(shù)后并發(fā)小灶性腦梗死2例，癲癇1例。出院時(shí)GOS評(píng)分：5分3例，4分6例，3分2例；81.82%(9/11)患者治療效果良好。

術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間9個(gè)月。隨訪(fǎng)期間11例均無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損及再出血；末次隨訪(fǎng)時(shí)GOS評(píng)分：5分3例，4分6例，3分2例；81.82%(9/11)患者治療效果良好。

術(shù)后6個(gè)月CTA顯示5例接受顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)后患者均無(wú)復(fù)發(fā)，吻合口無(wú)狹窄、橋血管通暢(圖1F)； 6例接受球囊臨時(shí)阻斷輔助下動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)后患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫可誘發(fā)血腫破入腦室[2]，并沿神經(jīng)傳導(dǎo)纖維滲入腦干，造成血管痙攣、腦干水腫，發(fā)病后48～72 h達(dá)到高峰，重癥者可引發(fā)中樞性呼吸困難[10]，保守治療效果不理想，病死率達(dá)80%[11]。超早期(發(fā)病24 h內(nèi))手術(shù)清除血腫可緩解顱內(nèi)高壓，減輕遲發(fā)性血管痙攣，改善血腫周?chē)氚祹^(qū)神經(jīng)功能，72 h后預(yù)后不良[12]。介入治療為動(dòng)脈瘤首選方案，但無(wú)法解決血腫占位效應(yīng)及毒性損害。傳統(tǒng)夾閉手術(shù)損傷大，且術(shù)中缺乏準(zhǔn)確評(píng)估手段，常出現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘余、穿支血管誤夾等[3]。

DSA雜交手術(shù)室將DSA檢查、血管內(nèi)介入及顯微手術(shù)相結(jié)合，對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤合并腦內(nèi)血腫患者行“一站式”精準(zhǔn)治療，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，術(shù)中實(shí)時(shí)造影及三維重建可進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本組11例經(jīng)DSA進(jìn)一步評(píng)估，發(fā)現(xiàn)5例為累及載瘤動(dòng)脈的MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采用顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，以避免傳統(tǒng)夾閉術(shù)可能出現(xiàn)的不良后果。其次，應(yīng)用球囊具有多方面作用，對(duì)累及載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，通過(guò)球囊閉塞試驗(yàn)可對(duì)缺血耐受性進(jìn)行評(píng)價(jià)，但試驗(yàn)結(jié)果并不完全可靠，供體、受體血管條件及受體血管網(wǎng)絡(luò)均為決定搭橋后血流量的重要因素。血腫刺激造成早期血管痙攣閉塞、血管網(wǎng)絡(luò)廢用性破壞，可導(dǎo)致受體端對(duì)血流量的適應(yīng)能力下降[13]；因此，無(wú)論側(cè)支循環(huán)是否開(kāi)放良好，本組于動(dòng)脈瘤孤立術(shù)中均行低流量STA-MCA搭橋術(shù)，以確保安全，通過(guò)血管內(nèi)途徑釋放球囊閉塞流入道血流至動(dòng)脈瘤不顯影，5例顱內(nèi)外血管搭橋后DSA均證實(shí)橋血管通暢且血流代償良好。動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)中，臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血流后，充盈球囊阻斷載瘤動(dòng)脈近端血流，可避免常規(guī)手術(shù)暴露載瘤動(dòng)脈近端的創(chuàng)傷并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)帶球囊導(dǎo)管回抽血流可使大型動(dòng)脈瘤體縮小變軟，更易于塑形夾閉。如術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血，可迅速充盈球囊阻斷近端血流后安全夾閉。本組通過(guò)球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管回抽血流技術(shù)對(duì)6例未累及載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜動(dòng)脈瘤順利實(shí)施動(dòng)脈瘤塑形夾閉。

術(shù)中實(shí)時(shí)影像支持有助于實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)治療”。本組對(duì)5例接受顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)的患者，基于DSA及三維重建圖像進(jìn)行開(kāi)顱前定位、標(biāo)記動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端直徑與搭橋供血?jiǎng)用}相匹配的受體血管，開(kāi)顱后再次在腦溝回定位，以Mini夾標(biāo)記受體血管，復(fù)查DSA確認(rèn)其分別來(lái)自動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端后與受體血管行“端-側(cè)吻合”[5]，均順利完成手術(shù)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫治療過(guò)程中，造影、球囊臨時(shí)阻斷、球囊閉塞試驗(yàn)等操作均可能誘發(fā)血管痙攣，早期動(dòng)脈內(nèi)直接灌注尼膜同、替羅非班等及時(shí)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)多次灌注可獲得較為滿(mǎn)意的療效，且起效迅速[6-7]。如橋血管吻合口狹窄或DSA不顯影，應(yīng)考慮吻合口血栓形成，及時(shí)調(diào)整重新進(jìn)行血管吻合。以傳統(tǒng)夾閉術(shù)治療瘤體較大的復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)，因瘤體遮擋、血栓形成并擴(kuò)展至瘤頸及載瘤動(dòng)脈，可致手術(shù)視野受限，造成誤夾或瘤頸夾閉不全[12]，不完全夾閉率為6.3%[14]。在DSA雜交手術(shù)室中進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉，術(shù)中可實(shí)時(shí)造影評(píng)估夾閉情況及時(shí)調(diào)整。本組3例術(shù)中造影提示分支血管誤夾，反復(fù)調(diào)整瘤夾位置后再次造影，顯示動(dòng)脈瘤均完全夾閉；1例動(dòng)脈瘤夾閉不全，考慮為血栓及瘤頸鈣化致使瘤夾移位，反復(fù)調(diào)整瘤夾位置后造影顯示夾閉效果滿(mǎn)意。

最后，“一站式”精準(zhǔn)治療可快速、安全地清除血腫。本組采用Dyna CT技術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤與血腫部位、毗鄰情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，開(kāi)顱后可依次清除外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、交叉前池等血腫，也可直接進(jìn)入血腫腔清除部分血腫，處理動(dòng)脈瘤后再進(jìn)一步清除血腫；關(guān)顱后再次通過(guò)實(shí)時(shí)Dyna CT了解有無(wú)血腫殘留、再出血及遠(yuǎn)隔部位出血。

DSA雜交手術(shù)室室“一站式”精準(zhǔn)治療模式，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，降低治療難度，減少手術(shù)步驟、減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)可避免患者在不同手術(shù)室間的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高安全性、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并縮短治療時(shí)間。但本研究樣本量有限，有待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。