劉旭晴 ，丁 蕾 ，孟繁坤 ，劉 華 ，張 卉 ，秦海鷹

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲與功能診斷中心，北京 100069；2.北京市懷柔區(qū)婦幼保健院a功能科，b婦產(chǎn)科，北京 101400）

胎盤植入是胎盤異常附著于子宮肌層，或侵蝕到子宮肌壁，甚至達(dá)子宮的漿膜層［1-2］。有些患者產(chǎn)時(shí)才能作出診斷，分娩時(shí)胎盤不能剝離，可造成大出血，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，早期準(zhǔn)確診斷并采取積極措施可改善預(yù)后?，F(xiàn)回顧性分析臨床疑診胎盤植入50例孕婦的超聲檢查資料，探討不同頻率超聲對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2018年8月在北京佑安醫(yī)院和懷柔區(qū)婦幼保健院超聲科進(jìn)行產(chǎn)前檢查、臨床疑診胎盤植入孕婦50例，對(duì)胎兒及附屬物聲像圖進(jìn)行回顧性分析。孕婦年齡20～42歲，22例年齡＞35歲。孕周28～40周，其中16例為初產(chǎn)婦，34例為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史28例，2例有2次剖宮產(chǎn)史，11例剖宮產(chǎn)史并流產(chǎn)史，5例有流產(chǎn)史，1例有引產(chǎn)史，3例為孕晚期陰道出血急診入院，行床旁超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 7、Philips CX50、Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，探頭頻率：低頻3.5 MHz、高頻5～12 MHz。孕婦取平臥或側(cè)臥位，詳細(xì)檢查胎兒各系統(tǒng)及其附屬結(jié)構(gòu)。膀胱適度充盈，多角度掃查，觀察胎盤及其周圍子宮肌層結(jié)構(gòu)等，胎盤異常合并胎盤植入者應(yīng)密切觀察隨訪直至胎兒出生?？梢商ケP植入孕婦，先使用低頻超聲檢查，后換用高頻超聲重點(diǎn)觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙，以及子宮肌層的連續(xù)性、厚度等［3］?？梢商ケP植入的胎盤組織或與子宮壁粘連組織送病理學(xué)檢查，子宮切除患者胎盤及子宮同時(shí)送病理檢查。比較超聲檢查結(jié)果與手術(shù)及病理結(jié)果［4］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，5］根據(jù)術(shù)中或分娩時(shí)所見或分娩后病理發(fā)現(xiàn)子宮肌層內(nèi)絨毛結(jié)構(gòu)診斷為胎盤植入。

1.3.2 胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-4，6］①胎盤明顯增厚，部分合并前置胎盤，胎盤后間隙變薄或消失；②胎盤內(nèi)有多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性無回聲區(qū)，即“胎盤陷窩”；③胎盤與其附著部位子宮肌層界限不清、肌層消失或明顯變薄（＜2 mm）；④胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外凸起，子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄、不規(guī)則或中斷；⑤彩色多普勒超聲見胎盤陷窩內(nèi)血流豐富，呈旋渦狀，胎盤周圍血管分布明顯增多、增粗、不規(guī)則，子宮旁血管血流充盈。

1.3.3 胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，4］剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤時(shí)困難，強(qiáng)行剝離后仍有殘留，剝離面粗糙、出血，臨床診斷為胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，診斷準(zhǔn)確率比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)36例為胎盤植入。低頻超聲檢查35例陽性，其中3例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)為非胎盤植入而誤診，漏診3例。低、高頻超聲聯(lián)合檢查示38例陽性，其中2例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)為非胎盤植入誤診，漏診2例（表1）。

表1 低、高頻超聲診斷胎盤植入與病理結(jié)果對(duì)照 例

低、高頻超聲診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度等均高于單純低頻超聲檢查，誤診率及漏診率低于單一檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表 2）。

表2 低、高頻超聲診斷胎盤植入結(jié)果比較 %

36例胎盤植入中，20例胎盤附著于子宮前壁合并前置胎盤（圖1）。低頻超聲漏診3例中，2例胎盤位于子宮后壁并無前置，超聲探查胎盤效果不佳，經(jīng)驗(yàn)不足而漏診；1例前壁胎盤，無前置，超聲圖像不典型而漏診，此孕婦有人工流產(chǎn)史，聯(lián)合高頻超聲檢查后發(fā)現(xiàn)子宮后間隙部分消失子宮肌層變薄，診斷為部分植入。低頻超聲診斷假陽性3例均為前置胎盤，其中1例聯(lián)合高頻超聲檢查后確診為前置胎盤無植入（圖 2）。

圖1 32歲，孕37周，前置胎盤 圖1a，1b CDFI及能量多普勒示靠近植入?yún)^(qū)域的胎盤及其周邊組織血流豐富 圖2 38歲，孕 36周，前置胎盤 圖2a 低頻超聲可見胎盤增厚，內(nèi)部多發(fā)大小不等“胎盤陷窩”，胎盤陷窩部分呈云霧狀；胎盤后間隙無法探及，胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶似變薄或消失，可疑胎盤植入 圖2b 高頻超聲示胎盤后間隙存在、胎盤與子宮肌層之間界限清晰、局部肌層無明顯變薄，CDFI示胎盤內(nèi)部及胎盤后方無紊亂血流

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的上升、瘢痕子宮的增加，植入性胎盤的發(fā)生率隨之上升［7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位缺乏肌層修復(fù)，僅有近似肌層的瘢痕組織。合并前置胎盤時(shí)，胎盤附著處內(nèi)膜薄弱，蛻膜層血供不足、發(fā)育不良，胎盤絨毛易侵入肌層，胎盤植入發(fā)生率增加［8］。根據(jù)胎盤絨毛與子宮肌層的關(guān)系，胎盤植入分為3種類型：①胎盤粘連，絨毛直接附著在子宮肌層；②胎盤植入，絨毛侵入部分子宮肌層；③穿透性胎盤植入，絨毛穿透子宮肌層達(dá)子宮漿膜層，并可侵犯鄰近器官［2，9］。胎盤植入在正常人群發(fā)生率為0.004%，在高危因素人群發(fā)生率為3.3%，既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素［1］，胎盤植入與孕婦年齡、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)、子宮穿孔史及妊娠合并高血壓疾病等均有關(guān)［2，8］，超聲醫(yī)師應(yīng)重視，提高診斷準(zhǔn)確性。

超聲漏診的原因：孕婦體型肥胖、羊水過少、腸道氣體較多；后壁胎盤因胎兒和恥骨聯(lián)合遮擋不易顯示；對(duì)胎盤后間隙觀察不夠，以及不同超聲醫(yī)師的主觀判斷存在差異而胎盤后間隙部分或全部消失或紊亂不清是胎盤植入特點(diǎn)之一［7］；儀器的分辨力也是需考慮的因素。應(yīng)特別注意多次刮宮、子宮內(nèi)膜受損者，胎盤植入有時(shí)胎盤回聲無蟲蝕樣改變，也無明顯“胎盤陷窩”。診斷時(shí)首先應(yīng)注重臨床病史及臨床癥狀，孕期出血者尤其應(yīng)提高警惕。剖宮產(chǎn)再孕者，注意觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口處有無胎盤附著，剖宮產(chǎn)術(shù)增加子宮內(nèi)膜受損和子宮內(nèi)膜炎的機(jī)會(huì)，以及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕阻礙妊娠中晚期峽部延伸形成子宮下段、胎盤相應(yīng)向上“遷移”的過程，導(dǎo)致中晚期妊娠胎盤不易向上“遷移”而逐漸進(jìn)展為胎盤附著異常［7］。本組漏診2例為后壁胎盤，超聲檢查時(shí)可讓孕婦側(cè)身以便觀察。利用彩色多普勒及能量多普勒在胎盤后方觀察，有助于胎盤植入的診斷［8-9］。本組低頻檢查漏診的1例前壁胎盤，產(chǎn)前胎盤植入中胎盤處肌層變薄發(fā)生率不高，正常宮體與膀胱壁交界處是平滑的高回聲線，發(fā)生胎盤植入時(shí)高回聲線向外凸起變薄、不規(guī)則或中斷，聯(lián)合高頻超聲檢查局部小面積植入可避免漏診［3］。

2例假陽性均有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤，術(shù)中見膀胱與子宮前壁粘連，膀胱表面靜脈曲張明顯，胎盤附著面積較大，子宮下段表面血管曲張。這些曲張的血管可能是造成誤診的原因。胎盤植入應(yīng)與單純性前置胎盤鑒別，前置胎盤后方子宮肌層低回聲帶及胎盤厚度屬正常范圍，彩色多普勒超聲示肌層內(nèi)弓狀動(dòng)脈無異常變化。正常胎盤母體血池也表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)低回聲腔隙，有時(shí)與植入性胎盤內(nèi)的“胎盤陷窩”不易鑒別，母體血池相對(duì)不如“胎盤陷窩”多。

彩色多普勒超聲能清晰顯示胎盤及周圍子宮壁和子宮頸血流，在產(chǎn)科檢查中應(yīng)用最廣泛，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁或?qū)m底時(shí)觀察受到限制。當(dāng)缺乏典型臨床及超聲表現(xiàn)時(shí)，超聲結(jié)合MRI可提高后壁胎盤植入診斷率，特別是需判斷胎盤植入深度時(shí)，MRI有明顯優(yōu)勢(shì)，其診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的特異度可達(dá)100%，說明MRI對(duì)組織的分辨力較高，能多平面成像，且成像范圍較大，不易受胎盤位置影響，對(duì)血流具有較強(qiáng)的敏感性。但MRI檢查價(jià)格較昂貴、時(shí)間較長(zhǎng)，且釓劑的安全性尚未完全確定，在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用，近期內(nèi)不可能作為常規(guī)的檢查方法。為提高診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)將彩色多普勒超聲與MRI結(jié)合應(yīng)用［10-12］。能量多普勒超聲對(duì)胎盤微小血管的敏感性更高，且不受角度限制，對(duì)胎盤植入的血流顯示更具優(yōu)勢(shì)［8］。

總之，超聲檢查價(jià)廉、方便、無創(chuàng)、重復(fù)性較好等易被孕婦接受，目前是診斷胎盤植入的主要手段。高頻超聲檢查頻率高、圖像分辨力高，能夠較清晰地顯示胎盤后間隙、子宮肌層與胎盤之間的強(qiáng)回聲線。如發(fā)現(xiàn)局部界限不清、胎盤后間隙部分缺失、局部肌層變薄、在植入附近胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)腔隙狀血流，可初步判斷為部分性胎盤植入。低、高頻超聲聯(lián)合使用可提高胎盤植入的檢出率，具有較高的臨床價(jià)值。