熊歡，吳行偉，郭西芮，熊祥樽，張佳穎，龍恩武#（.電子科技大學醫(yī)學院，成都60054；.電子科技大學附屬醫(yī)院/四川省人民醫(yī)院藥學部，成都 6007）

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病）管理是一個長期和復雜的過程，藥物使用不當或患者依從性差可導致治療效果不佳、藥物相互作用和不良反應。有研究顯示，對于藥物相關問題的干預（包括藥物審查、患者教育及醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換時藥物重整）可以降低患者由于藥品不良反應導致的再入院率[1]，同時增加患者的滿意度[2]。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業(yè)技術優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)服務，以期提高患者的用藥依從性，預防用藥錯誤，最終實現(xiàn)患者的自我用藥管理[3]。MTM是為患者提供良好的慢病管理的重要手段。本文借鑒美國MTM實踐模式，以1例肥胖型糖尿病患者為例，介紹內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師對該患者實施MTM的實踐，為臨床藥學工作者提供借鑒。

1 MTM的開展實踐

1.1 MTM的流程

MTM主要包括收集患者信息、藥物治療回顧（Medication therapy review）、制訂藥物相關治療計劃（Medication-related action plan）、直接與醫(yī)師溝通相關的干預措施或建議患者咨詢相關醫(yī)療服務人員、記錄及隨訪等五個流程[4]。MTM流程見圖1。

1.1.1 收集患者信息 本病例中患者，男性，30歲，因患糖尿病“口干、多飲4年”入院，為尋求MTM，特來我院藥物門診咨詢。藥師收集患者的基本信息，包括既往病史、病史、家族史、社會史、過敏史、用藥史等，并進行相關的體格檢查和依從性評估。通過依從性評估了解患者對自身疾病的了解情況、用藥情況以及生活方式（飲食、運動）等。按上述內(nèi)容收集本病例中患者的信息，填寫相應表格，為進行藥物治療回顧和制定藥物相關治療計劃做準備，患者信息收集表見圖2。

圖1MTM流程Fig 1 MTM process

1.1.2 藥物治療回顧 藥物治療回顧由藥師在與患者會面前以及會面過程中開展，包括個人藥物記錄（Personal medication record）和確定藥物相關問題（Medication-related problems）。藥師根據(jù)收集的患者信息，獲取其最近的檢查結(jié)果和藥物治療方案，確定藥物相關問題。

①個人用藥記錄。個人用藥記錄一般由臨床藥師或臨床藥師與患者一起完成，個人用藥記錄應列出患者入院前所使用的藥物，包括處方、非處方、中草藥、膳食補充劑等，包括藥品名稱、服用劑量、服用目的、服用方法等。讓患者參與進來有助于讓患者更好地理解自己的藥物治療方案，提高患者依從性，因此，應鼓勵患者隨身攜帶個人用藥記錄。需要注意的是，個人用藥記錄并非一直不變，需根據(jù)醫(yī)囑信息等及時更新。本病例中患者的個人用藥記錄表見圖3。

②確定藥物相關問題。藥物相關問題是指任何由于或可能由于治療藥物引起患者經(jīng)歷非預期結(jié)果，使得患者無法達到最佳治療目標。確定藥物相關問題包括評估藥物服用的適宜性；劑量和療程（包括是否具有適應證、禁忌證、藥物相互作用和不良反應等）；治療重復；需要其他治療；對治療的依從性；對治療費用的考慮等[5]。當確認患者存在的藥物相關問題后，需要按緊急程度排列解決問題的優(yōu)先順序。該順序的排列取決于每個藥物相關問題可能對患者造成潛在危害的程度、患者對潛在危害的認知以及危害的發(fā)生率。對于存在多種藥物相關問題的患者，一些優(yōu)先級別較低的問題常常需要等到優(yōu)先級別較高的問題解決后才能解決。藥師收集本病例中患者既往病史發(fā)現(xiàn)，患者存在肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停反復發(fā)作可導致糖尿病并發(fā)癥、腦血管疾病、高血壓等，甚至出現(xiàn)夜間猝死；對肥胖患者長期注射胰島素將增加其體質(zhì)量，加重其呼吸暫停癥狀；高血脂狀態(tài)使患者的血管栓塞性疾病風險增加。因此，不適宜的降糖藥物治療、肥胖所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和高血脂狀態(tài)是本病例中患者最優(yōu)先考慮的藥物相關問題。藥物相關問題及優(yōu)先等級表見圖4。

圖2 患者信息收集表Fig 2 Patients'information collection

圖3 個人用藥記錄表Fig 3 Personal medication record sheet

圖4 藥物相關問題及優(yōu)先等級表Fig 4 Medication related problems and priorities sheet

1.1.3 制訂藥物相關治療計劃 藥物相關治療計劃包括對藥物治療方案的優(yōu)化和生活方式的改善，如使用分藥器提醒患者按時服藥并記下服藥時間、堅持生活方式改善等。藥師針對本病例中患者的用藥方案存在的問題制訂藥物相關治療計劃，具體如下：針對患者為合并肥胖的2型糖尿病，藥師建議患者將胰島素類藥物改為非胰島素類藥物，推薦使用利拉魯肽（降糖同時具有減體質(zhì)量作用）；針對血脂水平控制不佳，藥師建議患者在口服辛伐他汀基礎上加用非諾貝特。對于該患者來說，尚需在依從性（服藥、自我監(jiān)測血糖、加強體育鍛煉等）方面對患者加強用藥教育，包括每種藥物的用藥目的和自我監(jiān)測血糖、記錄個人用藥記錄（每日服藥時間、次數(shù)、用量等）、加強體育鍛煉的重要性等方面。除此之外，藥師還應給患者強調(diào)定期隨訪、監(jiān)測疾病進展和篩查眼部、足底并發(fā)癥以及血管病變等的重要性。需要注意的是，藥物相關治療計劃中包含的條目應該是患者易懂易執(zhí)行的語句，患者之后的隨訪中應攜帶藥物相關治療計劃表，以便藥師、醫(yī)師和其他醫(yī)療人員參考，明確患者治療目標完成情況。藥物相關治療計劃表見圖5。

1.1.4 直接與醫(yī)師溝通相關的干預措施或建議患者咨詢相關醫(yī)療服務人員 臨床藥師將本病例中患者的血脂、血糖及體質(zhì)量控制列為優(yōu)先解決的問題。臨床藥師參考《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》[6]，結(jié)合患者降低血糖和體質(zhì)量的需求，與該患者的主治醫(yī)師會面，并進行積極溝通，建議將胰島素類藥物改為非胰島素類藥物，推薦使用胰高血糖素樣肽1（Glucagonlike peptide，GLP-1）類似物利拉魯肽，根據(jù)說明書，利拉魯肽服用方法為初始每日皮下注射0.6 mg，一周后增加至1.2 mg。由于該患者血脂水平控制不佳，臨床藥師推薦在口服辛伐他汀基礎上加用非諾貝特。本病例中患者的主治醫(yī)師同意藥師建議，并進行相應的處方調(diào)整。值得強調(diào)的是，在MTM完整要素中，需收集臨床藥師對醫(yī)師或其他醫(yī)務人員提供用藥建議后醫(yī)師的反饋情況（包括患者基本信息、藥師發(fā)現(xiàn)的用藥問題、干預建議、醫(yī)師根據(jù)建議擬做出的調(diào)整及醫(yī)師簽名等）。此外，除藥物治療外，臨床藥師與患者交流服用每種藥物的意義、堅持服藥的重要性、醫(yī)學營養(yǎng)治療的重要性：①控制總能量的攝入，參考25～30 kcal/（kg·d）的標準；②培養(yǎng)營養(yǎng)均衡的膳食習慣，蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%、脂肪占總能量的30%以下、碳水化合物占總能量的45%～60%；③堅持體育鍛煉，運動類型以有氧運動為主，如慢跑、快走、游泳等，并在運動前后監(jiān)測血糖，以預防低血糖。

圖5 藥物相關治療計劃表Fig 5 Medication-related therapy plan sheet

1.1.5 記錄及隨訪 開展MTM的臨床藥師需要對患者的病史和既往病史資料等進行記錄，方便與包括醫(yī)師在內(nèi)的其他醫(yī)療護理提供人員交流和為患者下次的隨訪提供參考和依據(jù)。標準的記錄模式為SOAP模式[7]，其中S：Subjective（主觀性資料），包括主訴、現(xiàn)病史、相關既往史、過敏史、家族史、社會史；O：Objective（客觀性資料），包括重要生命體征、查體、實驗室檢查、藥物濃度、診斷檢查；A：Assessment（評價），基于臨床分析，描述目前病情、當前問題和預后；P：Plan（治療方案），針對每個問題和建議，提出監(jiān)護和隨訪計劃。本病例中患者的SOAP記錄表見圖6，MTM后的藥物清單見圖7。

1.2 實踐結(jié)果

本病例中患者按圖7中藥物清單用藥6個月后隨訪結(jié)果顯示，患者目前堅持口服二甲雙胍和皮下注射利拉魯肽（1.2 mg/d），平時空腹血糖控制在5～7 mmol/L范圍內(nèi)，餐后血糖控制在8～10 mmol/L范圍內(nèi)，血糖控制情況尚可；血脂水平顯示，總膽固醇（TC）4.80 mmol/L，三酰甘油（TG）1.60 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.05 mmol/L；體質(zhì)量下降3 kg。患者自述生活方式改善較差，主要與其工作性質(zhì)有關，藥師再次與其溝通，強調(diào)了適當體育鍛煉的重要性，患者同意繼續(xù)隨訪。

圖6 SOAP記錄表Fig 6 SOAPsheet

圖7 MTM后的藥物清單Fig 7 Drug list after MTM

2 討論

2.1 開展MTM的意義

開展MTM的受益者是多方的，對于藥師而言，開展MTM可以增強藥師與患者的聯(lián)系、加強藥師自身專業(yè)性、促進醫(yī)療人員合作、增強患者對于醫(yī)務工作人員的尊重和信任等。在本例MTM服務中，患者出于自身意愿來院尋求藥物治療咨詢，臨床藥師結(jié)合自身專業(yè)知識和經(jīng)驗，為患者確定現(xiàn)有藥物治療方案中存在的藥物相關問題，并給出治療建議，獲得患者和醫(yī)師的認可。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）識別還未達到治療目標的患者。在本病例中，臨床藥師識別出患者血糖、血脂控制未達標的情況，并從疾病、用藥和患者自身三個方面分析原因；（2）理解患者的個人用藥體驗/用藥史及偏好、實際使用方式。最終藥物的服用者是患者，患者擁有對藥物使用的最直觀的感受、是否繼續(xù)服藥及如何服藥的決定權(quán)，因此，了解患者的用藥體驗/用藥史及用藥偏好是非常有必要的。如本例患者，臨床藥師與其交談后發(fā)現(xiàn)該患者對于自身疾病的認知程度較高，清楚地知道每種藥物的服用目的，但仍存在停藥和自行服藥的情況，據(jù)此，臨床藥師進一步與其交流慢病堅持用藥的重要性，以及建議將每天服藥情況記錄在冊，以此逐漸培養(yǎng)患者良好的依從性；對于一般的門診糖尿病患者，藥師還需明確患者的藥物實際服用方式并進行指導，如口服藥物服用、胰島素的儲存及使用等；③評估藥物使用的適宜性、安全性和有效性，確認藥物治療問題。為了減少由于藥物不合理使用引起的不良反應/事件，臨床藥師需要對患者的用藥情況進行評估。如本例中，臨床藥師明確患者存在不適宜藥物使用、需要額外的治療、依從性等藥物治療問題，并分別就這些問題提出建議或解決措施；④通過對患者的持續(xù)隨訪，提高患者的藥物管理水平，持續(xù)提升醫(yī)療服務質(zhì)量?？梢姡_展MTM對于提升患者監(jiān)護水平、協(xié)助其他醫(yī)療衛(wèi)生人員解決藥物相關問題等具有重要意義。

2.2MTM對臨床藥師的要求

為了滿足臨床和患者的安全用藥需求，臨床藥師需要識別出需要進行MTM的患者，如慢病患者、同時服用多種藥物的患者等，并利用自身具備的專業(yè)知識，借助輔助工具如臨床實踐指南等，從患者眾多疾病和用藥中確定藥物相關問題。臨床藥師要把握已有藥物的風險-效益的信息，并通過不同信息渠道了解藥物的上市后監(jiān)測和上市后評價信息[8]，這對于指導患有多種合并癥的老年或體弱患者用藥尤其重要。

2.3 臨床藥師開展MTM目前存在的挑戰(zhàn)

隨著國家“醫(yī)改”方案的實施，醫(yī)院藥師靠藥品加成為醫(yī)院獲得利潤和以處方調(diào)劑為中心的工作模式將面臨終結(jié)。臨床藥師是同時掌握臨床和藥學專業(yè)知識的群體，不僅應該為患者優(yōu)化治療方案，通過患者教育等增強患者依從性和對藥師的認可度，還應該及時獲取與藥物上市后監(jiān)測相關的信息，在制訂治療決策時發(fā)揮自身的專業(yè)作用。

目前，開展MTM的局限性主要包括患者對藥師的認同度和醫(yī)師對藥師提出的干預的認同度低等。在美國，MTM已得到政府、醫(yī)療保險機構(gòu)以及社會公眾的普遍認同，而MTM費用也已被納入醫(yī)療保險的可報銷范圍[9]。在我國，公眾目前對于MTM和臨床藥師作用的認識還遠遠不夠，真正參與醫(yī)療團隊為患者提供健康服務的臨床藥師依然偏少，開展臨床藥師MTM培訓，可以提升藥師執(zhí)業(yè)價值和患者用藥監(jiān)護的連續(xù)性。

2.4 建議

筆者認為，必須加強藥學服務信息化建設，以慢病MTM為例，若能利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術支持，建立患者MTM數(shù)據(jù)庫，可以為患者隨訪、臨床藥師會診、重點藥物自動提示、信息收集、發(fā)布、查詢、患者咨詢、藥學隊伍建設等提供平臺。其次，隨著我國老齡化進程和慢病患者越來越多，同時服用多種藥物的情況越來越常見，預計未來臨床藥師的工作模式將由以醫(yī)院藥物為主向家庭醫(yī)療服務領域拓展，如協(xié)作醫(yī)療團隊、社區(qū)藥師等，臨床藥師融入家庭醫(yī)療團隊，在綜合考慮患者各方面因素的基礎上，可為居民提供個體化治療指導，提高藥物治療的效果[11]。MTM的實施未來還需要得到政府和醫(yī)療保險機構(gòu)等的支持，建議建立必要的報酬補償制度，推進MTM的實施。

3 結(jié)語

從患者角度看，MTM可以幫助患者完善對治療方案的認知，增加患者用藥的依從性和促進患者合理用藥的持續(xù)開展。從臨床藥師角度看，MTM為藥師提供了執(zhí)業(yè)的平臺，在醫(yī)療團隊的合作中藥師可以充分顯示自身的專業(yè)價值，促進用藥的安全性、有效性和合理性。