卓小楨 田瑾 田雨靈

摘要：眾所周知，超聲心動(dòng)圖診斷醫(yī)師的專業(yè)性及實(shí)踐性極強(qiáng)。當(dāng)前，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)的教學(xué)的報(bào)道仍是以教師帶教上機(jī)為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而源于病例分析以學(xué)生為主的教學(xué)方法的報(bào)道較少。本文選取2015年3月—2016年3月在我院心內(nèi)科超聲心動(dòng)圖室進(jìn)修的醫(yī)師24名，分成兩組：普通教學(xué)組，采取傳統(tǒng)教學(xué)法；PBL組，采取基于病例分析的PBL教學(xué)法。學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查問卷、理論考試、臨床診查技能考核、診查綜合能力分析等，然后進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL組的理論、檢查技能考核和診斷綜合分析能力考核均顯著高于普通教學(xué)組，說明基于病例分析的PBL教學(xué)法能夠明顯提高進(jìn)修醫(yī)師在超聲心動(dòng)圖診斷中的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力。

關(guān)鍵詞：超聲心動(dòng)圖；傳統(tǒng)教學(xué)法；PBL教學(xué)法；臨床培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）25-0212-03

“基于問題學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）”教學(xué)法是在1969年由美國(guó)Barrows教授所創(chuàng)立的[1]。當(dāng)前，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)教學(xué)的報(bào)道仍是以教師帶教上機(jī)為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而源于病例分析以學(xué)生為主的教學(xué)方法的報(bào)道較少。超聲心動(dòng)圖診斷醫(yī)師的專業(yè)性及實(shí)踐性極強(qiáng)，采用PBL教學(xué)法對(duì)超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)具有極其重要的意義。為了全面綜合提高我院超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師的診查培訓(xùn)質(zhì)量，本文將介紹基于病例分析的PBL教學(xué)法在本院超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師診查培訓(xùn)過程中取得的效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2015年3月—2016年3月在我院心內(nèi)科超聲心動(dòng)圖室進(jìn)修的醫(yī)師24名，分成兩組：2015年3—9月共12名進(jìn)修醫(yī)師為普通教學(xué)組，采取傳統(tǒng)教學(xué)法；2015年9月—2016年3月共12名進(jìn)修醫(yī)師為PBL組，采取基于病例分析的PBL教學(xué)法。每名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修時(shí)間為半年，均在二級(jí)甲等以上醫(yī)院工作，具有本科及以上學(xué)歷，工作年限在3年以上，其中住院醫(yī)師14名、主治醫(yī)師10名。（見圖1）

（二）教學(xué)實(shí)施過程

1.傳統(tǒng)教學(xué)法。普通教學(xué)采用傳統(tǒng)的“一帶一”的教學(xué)方法，由具有主治及以上職稱的一名醫(yī)師帶教一名進(jìn)修醫(yī)師。采用教師上機(jī)診查，進(jìn)修醫(yī)師記錄數(shù)值，填寫報(bào)告，或進(jìn)修醫(yī)師上機(jī)，教師指導(dǎo)，等等方式共同完成。每周由科室安排組織學(xué)習(xí)講座，進(jìn)修結(jié)束前統(tǒng)一考核。

2.基于單病種病例分析的PBL教學(xué)法。PBL組采用基于病例分析的PBL教學(xué)法，病例來自每天的門診及住院病人。由帶教教師安排今日了解的單病種，如高血壓患者、介入術(shù)后隨訪患者、心肌病患者、心臟手術(shù)前檢查患者、心臟手術(shù)后復(fù)查患者等，確定進(jìn)修醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的單病種病例。當(dāng)遇到此病種病例患者時(shí)，由進(jìn)修醫(yī)師了解一般情況，檢查時(shí)可由帶教教師進(jìn)行操作，也可采取由進(jìn)修醫(yī)師先進(jìn)行檢查，帶教教師再?gòu)?fù)查的方式。檢查結(jié)束后，共同書寫報(bào)告。報(bào)告完成后，帶教教師進(jìn)行初步指導(dǎo)。當(dāng)日檢查全部結(jié)束后，由進(jìn)修醫(yī)師對(duì)當(dāng)日病例進(jìn)行總結(jié)，自行翻閱相關(guān)資料，學(xué)習(xí)與該病種相關(guān)的知識(shí)。每周內(nèi)由科室組織圓桌學(xué)習(xí)，一名代教教師主持，每位進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行病例分析，由進(jìn)修組長(zhǎng)記錄。進(jìn)修醫(yī)師亦可提出問題，由教師進(jìn)行解答。結(jié)束后對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行再次歸納、總結(jié)，根據(jù)自身的理解情況，可繼續(xù)提出問題，并在下周圓桌學(xué)習(xí)時(shí)進(jìn)行討論。由主持教師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師病例分析的精確性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，由進(jìn)修組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

（三）考核與評(píng)價(jià)方法

1.調(diào)查問卷。內(nèi)容主要有：自主學(xué)習(xí)能力，分析與解決問題能力，學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和認(rèn)可度，疑難病例診查基本原則的把握程度，等等。

2.理論考試。采用試卷形式考查，包括選擇題及論述題，內(nèi)容有專業(yè)理論知識(shí)、疾病相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐操作規(guī)范。

3.臨床診查技能考核。主要包括超聲圖像顯示能力，儀器使用熟練程度，測(cè)量規(guī)范，超聲圖像識(shí)別能力以及相關(guān)急救措施（如心肺復(fù)蘇），等等。

4.診查綜合能力分析。隨機(jī)選擇病人，進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，包括病史獲取、超聲圖像獲取和識(shí)別分析、可能的疾病診斷、典型超聲表現(xiàn)、檢查中注意事項(xiàng)等，依據(jù)其檢查的準(zhǔn)確性及診斷的合理性進(jìn)行打分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為100分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.調(diào)查問卷。調(diào)查問卷得分，PBL組得分（90.3±7.2）明顯高于普通教學(xué)組（75.4±9.3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問題的能力、學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，PBL組明顯優(yōu)于普通教學(xué)組。

2.理論和臨床技能考核。理論考試成績(jī)，PBL組明顯高于普通教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；檢查技能考核成績(jī)，PBL組明顯高于普通教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；診斷綜合分析能力考核成績(jī)，PBL組明顯高于普通教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

三、討論

進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)是超聲醫(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，為增強(qiáng)基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力起到了舉足輕重的作用[2]。超聲心動(dòng)圖是專業(yè)性及實(shí)踐性極強(qiáng)的?？茩z查，它不僅要求診斷醫(yī)生具有相關(guān)的超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)及專業(yè)能力素養(yǎng)，更要求其注重同心臟病學(xué)的緊密結(jié)合。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖的帶教方法是“崗位負(fù)責(zé)制”，是指由本科室一名具有主治醫(yī)師及以上職稱和年限的教師，根據(jù)檢查室及檢查機(jī)器的不同，帶教一名或兩名進(jìn)修醫(yī)師，每天進(jìn)行日常巨大工作量的臨床檢查診斷工作，屬于主流的帶教模式之一[3，4]。帶教教師每天負(fù)責(zé)數(shù)十名患者的臨床診斷工作，任務(wù)繁重，每名患者檢查時(shí)間短，了解病史較為倉(cāng)促，加之進(jìn)修醫(yī)生層次參差不齊，往往導(dǎo)致臨床診斷工作進(jìn)展緩慢，患者抱怨多。繁重的臨床工作量使進(jìn)修醫(yī)生上機(jī)操作診斷機(jī)會(huì)較少，主要以觀摩帶教教師檢查為主，被動(dòng)接受帶教教師的診斷思路和依據(jù)，對(duì)疾病的理解欠缺，工作熱情顯著減低。這種帶教方式已明顯不適應(yīng)當(dāng)前的臨床和教學(xué)相關(guān)要求，急需探尋新的帶教模式。

基于病例分析的PBL教學(xué)法的中心導(dǎo)向是病例，以進(jìn)修生為主體，以自我學(xué)習(xí)和討論為主要教學(xué)形式。進(jìn)修醫(yī)師在帶教教師的輔助參與和引導(dǎo)下，圍繞某一具體病例進(jìn)行具體、深入的分析研究，獲得相關(guān)知識(shí)的新途徑[1]。這種教學(xué)模式能極大地激發(fā)進(jìn)修生的自主學(xué)習(xí)興趣[5]。PBL組的病例大部分為帶教教師和進(jìn)修醫(yī)師親自診斷的患者，源于臨床檢查和診斷工作。在診斷工作開始前，帶教教師將單病種病例的相關(guān)知識(shí)和需要思考的問題告訴進(jìn)修醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師提前學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)疾病知識(shí)。在臨床診斷中，側(cè)重于本疾病的診斷觀察和診斷思路的培養(yǎng)，在每周的學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)，將當(dāng)前的病種病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，圍繞該病種進(jìn)行發(fā)言，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，帶教教師進(jìn)行問題解答和總結(jié)發(fā)言，同時(shí)指出進(jìn)修醫(yī)師存在的相關(guān)問題并及時(shí)反饋，讓進(jìn)修醫(yī)師不斷加強(qiáng)理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PBL組的自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問題的能力、平時(shí)參與診查工作的積極性和主動(dòng)性明顯優(yōu)于普通教學(xué)組。在最終的出科考核中，PBL組的理論、檢查技能考核成績(jī)和診斷綜合分析能力考核均顯著高于普通教學(xué)組。這說明基于病例分析的PBL教學(xué)法能夠明顯提高進(jìn)修醫(yī)師在超聲心動(dòng)圖診斷中的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力。PBL組進(jìn)修醫(yī)師普遍反映，自己的業(yè)務(wù)水平得到了極大地提高，確實(shí)學(xué)有所成。與此同時(shí)，基于病例分析的PBL教學(xué)法也激發(fā)了帶教教師的思維和頭腦風(fēng)暴，在他們的指導(dǎo)過程中，不斷更新相關(guān)的新知識(shí)和新理念，真正起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用[8，9]。隨著教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，基于病例分析的PBL教學(xué)法對(duì)于提高超聲心動(dòng)圖的診斷質(zhì)量將會(huì)有更為重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mansur DI，Kayastha SR，Makaju R，et al.Problem based learning in medical education[J].Kathmandu Univ Med J，2012，10（40）：78-82.

[2]姜玉新，王志剛.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-2.

[3]林嵐，李素淑，劉紅梅.超聲診斷學(xué)發(fā)展趨勢(shì)及其在臨床教學(xué)方面的現(xiàn)狀分析[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，（4）：803-805.

[4]宋永澤.成人教育導(dǎo)師制教學(xué)模式構(gòu)建初探[J].山西大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2011，（06）.

[5]Onyon C.Problem-based learning：a review of the educational and psychological theroy[J].Clin Teach，2012，9（1）：22-26.

[6]韓雪，程文，荊慧，等.多元化教學(xué)模式在影像專業(yè)超聲實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（1）：62-63.

[7]邢晉放，曹鐵生，段云友.超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)問題分析與改革構(gòu)想的初步探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004，（02）.

[8]韓東剛，余珊珊，姜玨，等.“導(dǎo)師制”帶教法在縣級(jí)骨干醫(yī)師培訓(xùn)中的探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，（24）：3-4.

[9]奚漢清.全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)行導(dǎo)師制的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，（06）.