孫志豪，張榮華

(東莞市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523120)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前無糖代謝異常而在妊娠期間出現(xiàn)的糖尿病，是妊娠常見疾病之一[1]。GDM在孕婦糖尿病中占比超過80%，GDM孕婦的流產(chǎn)率高達(dá)15%～30%[2-3]。GDM還嚴(yán)重影響胚胎發(fā)育，增加了巨大兒、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率[4]。目前針對(duì)GDM診斷通常采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT試驗(yàn))，該法等待時(shí)間長(zhǎng)、測(cè)量值波動(dòng)大、需反復(fù)抽血檢驗(yàn)[5-6]。因此，尋找有效可靠的早期診斷、治療效果評(píng)估妊娠期糖尿病的檢驗(yàn)指標(biāo)受到臨床工作者的密切關(guān)注，本文旨在探究脂聯(lián)素、維生素D與糖化血紅蛋白在妊娠期糖尿病中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取65例2017年3月～2018年3月間在本院進(jìn)行產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病孕婦為研究組，同時(shí)隨機(jī)選取進(jìn)行產(chǎn)檢的50例健康孕婦為對(duì)照組。研究組孕婦年齡21～35歲，平均(26.9±3.1)歲，孕周20～29周，平均(24.3±3.2)周;對(duì)照組孕婦年齡20～35歲，平均(28.1±3.7)歲，孕周19～30周，平均(25.1±2.6)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組孕婦臨床口服葡萄糖耐量試驗(yàn)明確妊娠期糖尿病診斷，即禁食8 h以上，孕婦5 min內(nèi)口服75 g葡萄糖，分別檢測(cè)孕婦服糖前、服糖1 h后、服糖2 h后的血糖，檢測(cè)的血糖最高值分別小于5.1 mmol·L-1、10.0 mmol·L-1、8.5 mmol·L-1為正常，其中任意一次等于或大于上述數(shù)值則診斷為妊娠期糖尿病[7]；②孕周均小于30周；③所有孕婦均為初產(chǎn)婦且為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦妊娠前發(fā)現(xiàn)糖耐量存在異?；蚧加刑悄虿。虎诤喜?yán)重器質(zhì)性病變、全身感染性疾病者；③近期使用過影響糖類代謝的藥物，如：激素、抗焦慮、抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物等；④有精神、心理障礙病史。本次研究均獲悉患者本人及家屬，并由患者或家屬簽署知情同意書；本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。所有患者的基礎(chǔ)資料(年齡、孕周、孕前BMI)基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者的基本資料

1.2方法兩組孕婦均禁食和休息8～10 h后，于次日清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下用EDTA管抽取靜脈血2 mL和用分離膠管抽取靜脈血3 mL，按規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)送到檢驗(yàn)科。兩組孕婦標(biāo)本均應(yīng)用日立7600-020全自動(dòng)生化儀用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖水平及用免疫比濁法測(cè)定脂聯(lián)素水平；應(yīng)用西門子Centaur XP化學(xué)發(fā)光儀用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定維生素D 水平；應(yīng)用上?；葜蠱Q-2000PT色譜儀用高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白水平，所有操作嚴(yán)格按照儀器試劑說明書進(jìn)行，分別記錄兩組孕婦的空腹血清葡萄糖濃度、脂聯(lián)素、維生素D與糖化血紅蛋白水平。隨訪并記錄妊娠不良事件(羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征等)的發(fā)生次數(shù)。

研究組妊娠期糖尿病孕婦根據(jù)White分類法：疾病分期A1級(jí)孕婦38例：經(jīng)飲食控制，空腹血糖<5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖<6.7 mmol·L-1；疾病分期A2級(jí)孕婦27例：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥6.7 mmol·L-1[8]。維生素D水平分類：<37.5 nmol·L-1為維生素D缺乏；37.5～50 nmol·L-1為維生素D不足；50～250 nmol·L-1為維生素D充足[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦脂聯(lián)素、維生素D水平的比較研究組孕婦的脂聯(lián)素和維生素D水平與對(duì)照組相比明顯偏低(P<0.05)，且研究組維生素D正常的孕婦比例較小(P<0.05)，見表2。

2.2兩組孕婦糖化血紅蛋白水平的比較研究組孕婦空腹血糖和糖化血紅蛋白水平明顯較高，與對(duì)照組比較都有顯著性差異(P<0.05),其中糖化血紅蛋白水平在疾病分期A2期孕婦中明顯高于疾病分期A1期孕婦 (P<0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦脂聯(lián)素、維生素D水平的比較

2.3兩組孕婦妊娠不良事件發(fā)生率的比較研究組發(fā)生的妊娠不良事件(羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征)均明顯多于對(duì)照組孕婦(P<0.05)，其中孕婦羊水過多的概率高達(dá)10.76%，其次是早產(chǎn)(6.15%)，見表4。

表3 兩組孕婦糖化血紅蛋白水平的比較

注：與對(duì)照組相比&t=8.155，&P=0.000；◆t=10.914，◆P=0.000；▲t=20.865，▲P=0.000；*t=18.028，*P=0.000；A1與A2相比#t=15.896，#P=0.0000。

表4 兩組孕婦妊娠不良事件發(fā)生率的比較

3 討 論

女性在妊娠期間體內(nèi)激素水平和機(jī)體生理代謝明顯不同，在孕周小于28周時(shí)隨著胎兒的發(fā)育，胎兒從母體攝取葡萄糖逐漸增加而腎小管再吸收糖的能力不能增加，導(dǎo)致孕婦體內(nèi)的血糖水平隨著孕周的增加而降低10% 左右[10-11]。在孕周大于28周后孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨著妊娠時(shí)間的增加而降低，孕婦需要分泌更多的胰島素來維持糖代謝水平的正常，但有些孕婦分泌的胰島素不能滿足機(jī)體正常需求，從而發(fā)生糖尿病[12]。妊娠期糖尿病會(huì)嚴(yán)重影響孕婦、胎兒的健康，造成胎膜、胎兒內(nèi)環(huán)境改變，從而產(chǎn)生更多的羊水；引起子宮平滑肌敏感性、催產(chǎn)素的分泌增強(qiáng)，更容易發(fā)生早產(chǎn)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生的妊娠不良事件(21.54%)明顯較正常孕婦高，以羊水過多最為多見(10.76%)，早產(chǎn)(6.15%)，巨大兒(3.08%)和新生兒呼吸窘迫綜合征(1.54%)隨后。因此維持妊娠期糖尿病孕婦血糖的正常可以大幅度減少孕婦、胎兒發(fā)生不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

脂聯(lián)素是一種特異性的活性蛋白質(zhì)，具有多種生物學(xué)效應(yīng)：提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、減輕炎癥反應(yīng)、降低血液甘油三酯、抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成等。同時(shí)，脂聯(lián)素通過與受體結(jié)合可以增加機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，脂聯(lián)素在機(jī)體維持血糖水平穩(wěn)定的過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[16]。因此，血清中脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗有密切關(guān)系，脂聯(lián)素水平的下降，預(yù)示發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，GDM發(fā)病病因仍未明確，國(guó)內(nèi)外研究大多數(shù)認(rèn)為胰島素抵抗可能為主要原因。本文發(fā)現(xiàn)研究組孕婦的脂聯(lián)素水平(5.86±1.93) mg·L-1明顯比對(duì)照組正常孕婦的脂聯(lián)素水平(6.79±2.06) mg·L-1偏低，支持脂聯(lián)素水平的下降增加胰島素抵抗。因此，早期檢測(cè)血清脂聯(lián)素水平間接反映妊娠期糖尿病病情。

維生素D通過與體內(nèi)多種受體結(jié)合發(fā)揮作用，與糖尿病密切相關(guān)：與下丘腦內(nèi)的受體結(jié)合可以增強(qiáng)胰島素的作用并提高外周組織對(duì)葡萄糖的耐受；與胰島β細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞的繁殖并增加胰島素的分泌水平[17]。我們研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦維生素D水平缺乏者居多(29.23%)，研究組維生素D水平(43.1±10.7) nmol·L-1與對(duì)照組(53.9±16.8) nmol·L-1有顯著性差異(P<0.05)，研究結(jié)果與前述機(jī)制一致。因此，維生素D水平的下降間接反映孕婦體內(nèi)血糖水平的升高，提示妊娠期患病可能性大。

糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類發(fā)生糖化反應(yīng)形成的產(chǎn)物，這是一種緩慢的、持續(xù)且不可逆的非酶促反應(yīng)[18]。同時(shí)糖化血紅蛋白不受抽血者是否處于空腹?fàn)顟B(tài)、是否受到較大應(yīng)激及是否近期使用胰島素等影響，所以糖化血紅蛋白能夠準(zhǔn)確、有效的提示抽血者近期控制血糖的情況[19-20]。糖化血紅蛋白水平隨著機(jī)體血糖水平的升高而增加，兩者成正比，可提示孕婦過去3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平，已被臨床上作為血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)廣泛使用。數(shù)據(jù)表明研究組孕婦糖化血紅蛋白水平(6.98±0.72)%與空腹血糖水平(8.72±3.18) mmol·L-1均高于正常范圍，明顯較對(duì)照組高(P<0.05)，其中糖化血紅蛋白水平在疾病分期A2期孕婦中明顯高于疾病分期A1期孕婦,說明病情越嚴(yán)重血紅蛋白越高，成正相關(guān)。

綜上所述，脂聯(lián)素、維生素D水平的下降造成機(jī)體分泌胰島素及糖代謝功能受到減弱，糖異生作用相對(duì)增強(qiáng)，兩者的共同作用導(dǎo)致妊娠糖尿病孕婦血糖水平明顯增高，而糖化血紅蛋白穩(wěn)定的體現(xiàn)了近3個(gè)月血糖水平，可以幫助妊娠期糖尿病患者的診斷及疾病分期。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)(特別是聯(lián)合脂聯(lián)素檢測(cè))較少，本研究發(fā)現(xiàn)檢測(cè)上述三項(xiàng)指標(biāo)具有較高的靈敏度，能協(xié)助預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病的發(fā)生和預(yù)判病情的程度，但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。