張憑君，何承強(qiáng)

(于都縣中醫(yī)院，江西 于都 342300)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見于兒童及青少年。如果不及時(shí)處理容易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至殘疾[1]。Meyers-Mckeever分型(分為四型)認(rèn)為Ⅱ～Ⅳ型骨折常由關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致，或者外翻外旋位的暴力直接作用于膝關(guān)節(jié)所引起，骨折通常移位較明顯，需要解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有切開復(fù)位，通過(guò)螺釘、鋼絲等內(nèi)固定材料固定，但是存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后極容易引起關(guān)節(jié)僵硬及遠(yuǎn)期療效不理想等并發(fā)癥。2014年3月～2017年9月, 本院采取關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板聯(lián)合愛惜幫線治療兒童前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折12例，臨床效果滿意，術(shù)后康復(fù)效果良好, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月～2017年9月我院骨傷科收治的Meyers-MckeeverⅡ～Ⅳ型骨折患者12例。其中男8例, 女4例；年齡6～15歲, 平均年齡12.7歲。Ⅱ型7例，Ⅲ型5例;并發(fā)半月板損傷3例。12例患者均為閉合性骨折,無(wú)血管及神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間3～5 d, 平均4.2 d。所有患者均為急診收治入院，入院膝關(guān)節(jié)?？魄闆r：膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。入院后完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、核磁共振、CT等檢查。并予以患肢抬高，冰敷等措施消腫。

1.2手術(shù)方法所有患者均采取全身麻醉，仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°并安裝踏板，大腿根部上充氣式止血帶。待麻醉成功后，消毒鋪巾，常規(guī)建立關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)手術(shù)入路。首先大量等滲鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血沖出。然后探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，探查順序?yàn)橄茸屑?xì)探查髕上囊及關(guān)節(jié)外側(cè)溝，再探查髁間窩及內(nèi)側(cè)溝，然后仔細(xì)用探鉤檢查內(nèi)外側(cè)半月板前后角及后根部是否有損傷，檢查前后交叉韌帶的張力。必要時(shí)探查后內(nèi)側(cè)間室是否有游離體或者Ramp區(qū)域損傷。用組織抓鉗將凝血塊及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出，破裂的半月板予以修整成型或者行全內(nèi)縫合。探查骨折塊，并用刨刀將卡壓于骨折端的血腫及滑膜組織清除，并使骨折創(chuàng)面適當(dāng)新鮮化，將脛骨端骨床刨去1 mm以骨床鮮紅微出血為宜，嘗試先行復(fù)位骨折塊，同時(shí)檢查前交叉韌帶張力，然后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm處，切一約2 cm斜行切口直達(dá)骨面。在骨床后緣中央部用前叉導(dǎo)向器導(dǎo)向，在脛骨制作做2.0 mm隧道，將Ⅱ號(hào)普迪斯縫線用硬膜外穿刺針引入關(guān)節(jié)內(nèi)做牽引線，用抓線鉗引入一根帶有另外一根5號(hào)愛惜幫線的5號(hào)愛惜幫線，兩根愛惜幫線相互交叉。另一根線繞過(guò)前叉止點(diǎn)骨塊，并于此時(shí)在骨床前方制作2個(gè)1.0 mm的隧道，交叉引入5號(hào)愛惜幫線的兩端。植入帶袢鋼板，并用探鉤予以骨折塊復(fù)位，在骨折塊完全復(fù)位檢查無(wú)翹起后，分別拉緊固定2根愛惜幫線的兩頭，使骨折塊達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。檢查骨折塊的穩(wěn)定性并用探鉤檢查前交叉韌帶的張力，伸直膝關(guān)節(jié)，檢查是否有撞擊，大量生理鹽水沖洗。絲線縫合傷口，外蓋無(wú)菌敷料，使用彈力繃帶加壓包扎，表盤式可調(diào)節(jié)支具伸直位固定膝關(guān)節(jié)。

1.3術(shù)后處理麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患者行踝泵功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第2 d至術(shù)后3周繼續(xù)伸直位鍛煉股四頭肌肌力及髕骨的左右推移訓(xùn)練，以防止肌肉萎縮及髕股關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織粘連。術(shù)后3周可在支具保護(hù)下30°以內(nèi)被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后4周支具保護(hù)下部分負(fù)重及加大角度屈伸鍛煉。術(shù)后6周左右復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，開始逐步過(guò)渡到關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)及完全負(fù)重。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后囑患者定期門診隨訪，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線，術(shù)后3個(gè)月時(shí)做Lachman及前抽屜試驗(yàn)檢查前交叉韌帶穩(wěn)定性并復(fù)查膝關(guān)節(jié)磁共振，術(shù)后1年時(shí)用Lyshlom膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況所有患者均手術(shù)順利,術(shù)中出血5～10 mL,平均6 mL。手術(shù)時(shí)間42.5～60.2 min,平均50.3 min。術(shù)后第3 d復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片顯示骨折復(fù)位良好帶袢鋼板位置良好。

2.2隨訪結(jié)果術(shù)后患者隨訪時(shí)間12～18個(gè)月, 平均15.8個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí), 所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，無(wú)疼痛，無(wú)下肢短縮及跛行。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，見表1。

術(shù)后3月復(fù)查X線示骨折已完全愈合，未見明顯骨折線，膝關(guān)節(jié)磁共振示前交叉韌帶連續(xù)性及張力良好。典型病例見圖1。

圖1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線

表1 術(shù)前術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

注：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分術(shù)后較術(shù)前均有改善，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

隨著國(guó)家二胎政策的全面放開，兒童運(yùn)動(dòng)損傷也引起了人們的重視。前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折作為一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨骺尚處于發(fā)育期且膝關(guān)節(jié)為承重關(guān)節(jié)，所以更是要慎重處理。兒童由于其生理特性，骨骺尚未閉合，其關(guān)節(jié)軟骨較韌帶而言結(jié)構(gòu)較弱，在遭受扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)容易引起撕脫骨折[2]。有文獻(xiàn)研究表明，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折占前交叉韌帶損傷的14%，而且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[3]。治療目的首先是解剖復(fù)位骨折塊，然后恢復(fù)前交叉韌帶的張力及生理功能。Meyers-Mckeever分型示，Ⅰ型骨折骨折塊無(wú)移位或有輕度移位，在外固定下，多可愈合，此類型骨折可考慮保守治療，但如果骨折不愈合，或者后期復(fù)查顯示骨折塊有移位也應(yīng)積極考慮手術(shù)。但是Ⅱ～Ⅳ型則需要盡量解剖復(fù)位，處理不當(dāng)會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性甚至影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致殘疾。

在關(guān)節(jié)鏡外科發(fā)展之前，處理這類型骨折通常為切開復(fù)位，并用螺釘固定，創(chuàng)傷大，容易損傷骨骺，而且術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)組織的粘連常會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬，目前多已不采用。1982年Mc Lennan首次報(bào)道了運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療此類型骨折，此后隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡器械的不斷更新，關(guān)節(jié)鏡下治療此類型骨折臨床效果顯著，已經(jīng)成為骨科醫(yī)生治療此類骨折的首選[4]。目前鏡下治療此類型骨折根據(jù)手術(shù)理念的不同手術(shù)方式可分為經(jīng)脛骨隧道使用縫線或鋼絲固定技術(shù)、鏡下使用錨釘或者螺釘固定技術(shù)、規(guī)避骺板固定技術(shù)等。目前主要選擇內(nèi)固定物有可吸收或不可吸收縫線、鋼絲、帶線錨釘、拉力螺釘或可吸收螺釘?shù)?。楊坤等[5]利用絲線三角形縫合治療此類型骨折，臨床效果滿意。劉華等[6]利用帶線錨釘修復(fù)前交叉韌帶止點(diǎn)骨折取得良好效果，主要是運(yùn)用帶線錨釘在骨折的損傷區(qū)域精準(zhǔn)定位前交叉韌帶止點(diǎn)足印區(qū)，使用錨釘上的縫線進(jìn)行骨折塊的固定，使修復(fù)更加精準(zhǔn)有效。項(xiàng)衛(wèi)衛(wèi)等[7]在關(guān)節(jié)鏡下使用愛惜邦不可吸收縫線“8”字固定法治療兒童前交叉韌帶止點(diǎn)骨折臨床效果滿意，愛惜幫線能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果且與組織兼容性良好。高慶峰等[8]使用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板八字縫線固定治療此類型骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，通過(guò)將固定的縫線引出關(guān)節(jié)外固定，從而避免了建立脛骨隧道。

我們采取關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板聯(lián)合愛惜幫線治療這種類型的骨折的技術(shù)是三點(diǎn)固定法，三個(gè)固定點(diǎn)主要由骨床中間偏后方的2 mm脛骨隧道和骨床前方的兩個(gè)1 mm脛骨隧道組成，通過(guò)過(guò)線技術(shù)使用兩根愛惜幫線固定骨折塊，并使用帶袢鋼板關(guān)節(jié)外固定兩根愛惜幫線，能夠使兩根愛惜幫線發(fā)揮最牢靠的固定作用。在關(guān)節(jié)鏡直視下，對(duì)于骨折塊基本上能做到解剖復(fù)位，骨折塊前方與后方均能理想的貼合骨床。有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究表明對(duì)骺板貫穿傷越大則骨生長(zhǎng)抑制越明顯，當(dāng)骨骺血供沒(méi)有遭到破壞時(shí)，幾毫米的缺損能夠被軟骨增殖所修復(fù)[9]，所以以盡可能小的骨骺損傷實(shí)現(xiàn)牢靠的固定成為了大家的共識(shí)。相比于使用帶線錨釘和拉力螺釘進(jìn)行固定，我們使用光滑克氏針建立的2 mm脛骨骨隧道對(duì)于骨骺的損傷更小，術(shù)后發(fā)生骺板阻滯的風(fēng)險(xiǎn)要明顯降低。傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨隧道固定技術(shù)在脛骨外直接打結(jié)固定，對(duì)于縫線有一定切割，存在著失效的風(fēng)險(xiǎn)，植入帶袢鋼板固定愛惜幫線能夠有效地避免了縫線的切割效應(yīng)，減少了內(nèi)固定的失效率，而且在骨折完全愈合后帶袢鋼板能在局麻下取出。對(duì)于較小的骨折塊使用愛惜幫線三點(diǎn)固定能夠避免螺釘或克氏針對(duì)于骨折塊的切割作用，通過(guò)對(duì)前交叉韌帶的過(guò)線技術(shù)固定骨折塊，保持其完整性。相比于規(guī)避骺板固定，經(jīng)脛骨隧道愛惜幫線三點(diǎn)固定更加牢靠，對(duì)于骨折塊能夠?qū)崿F(xiàn)牢靠的固定。愛惜幫線強(qiáng)度和固定效果要優(yōu)于可吸收縫線或者鋼絲等固定材料，且組織兼容性良好，出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能性要低于其他固定材料[10]。

綜上，我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板聯(lián)合愛惜幫線治療前交叉韌帶止點(diǎn)骨折，運(yùn)用兩根愛惜幫線的三點(diǎn)固定技術(shù)和帶袢鋼板的牢靠固定，能夠?qū)Υ蟛糠诌@個(gè)類型的骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，以對(duì)骨骺最小的損傷實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折塊牢靠的固定。對(duì)于恢復(fù)前交叉韌帶的張力和生理功能，尤其是對(duì)后期的康復(fù)都有著積極的作用。