王茂淮，賴鳳娣，謝曉英

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000)

宮頸機(jī)能不全是引起習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因之一[1-2]，約占妊娠16～28周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因的15%[3]，其致早產(chǎn)率是非宮頸機(jī)能不全者3.3倍。2014年ACOG指南指出宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法。既往宮頸環(huán)扎術(shù)常采用10號(hào)絲線或雙7號(hào)絲線。有報(bào)道[4]用10號(hào)絲線行宮頸環(huán)扎，術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致縫線的斷裂，故認(rèn)為絲線材料細(xì)小，行宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸切割、縫線斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，易導(dǎo)致宮頸環(huán)扎失敗。Mersilene帶是由聚酯材料制成的編織縫合材料，不可吸收，帶寬5 mm，強(qiáng)度大，宮頸撕裂可能性小、易于去除[5]。自1982 年 Novy采用聚丙烯環(huán)扎帶縫扎子宮峽部以來, 成為宮頸環(huán)扎術(shù)縫合材料的首選[6]。本研究通過回顧2012年7月至 2018年7月在我院診斷為宮頸機(jī)能不全并行預(yù)防性陰式宮頸環(huán)扎術(shù)的患者35例，評估Mersilene帶及10號(hào)絲線兩組不同材料用于預(yù)防性陰式宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2012年7月至 2018年7月在我院診斷為宮頸機(jī)能不全并行預(yù)防性陰式宮頸環(huán)扎術(shù)的患者35例，其中使用10號(hào)絲線(S組)進(jìn)行手術(shù)的13例，使用Mersilene帶(M組)進(jìn)行手術(shù)的22例。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行經(jīng)陰道預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的單胎妊娠患者；(2)孕期于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行陰式宮頸環(huán)扎術(shù)者；(3)有完整的相關(guān)臨床資料保存可查閱；(4)積極配合治療，愿意接受隨訪者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病患者，如HIV、重癥肝炎、腎衰及心衰等；(2)妊娠期各種并發(fā)癥，如胎盤早剝、妊高癥及子癇等；(3)子宮畸形患者、胎兒有致死性畸形、胎兒宮內(nèi)死亡；(4)手術(shù)禁忌，如胎膜已破、宮內(nèi)感染者；(5)中途退出治療、失訪或臨床資料不全者。

1.2.3圍手術(shù)期準(zhǔn)備檢測血尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能排除嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。行產(chǎn)科彩超排除子宮畸形、胎兒、胎盤異常，測量宮頸形態(tài)及長度。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)前行陰道微生態(tài)檢查，排除生殖道炎癥，術(shù)前常規(guī)行陰道沖洗，1次/天。入院后采取臥床休息，頭低臀高位，圍手術(shù)期從手術(shù)當(dāng)天開始靜滴硫酸鎂，持續(xù)2～3天；術(shù)后口服硝苯地平,初始劑量20 mg，之后每8 h口服 10 mg，至 48 h后停藥。廣譜抗生素一般術(shù)前30 min開始應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用24～48 h。術(shù)后一般臥床休息1周。

1.2.4手術(shù)方法經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)(McDonald術(shù)式)：囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，用窺陰器暴露宮頸。宮頸鉗夾持宮頸前唇并稍向下牽拉，使用10號(hào)絲線或者M(jìn)ersilene帶從相當(dāng)于宮頸11點(diǎn)進(jìn)針，不穿透頸管黏膜，深達(dá)宮頸肌層的2 /3，由10點(diǎn)處出針，依次從8點(diǎn)進(jìn)針7點(diǎn)出針，5點(diǎn)進(jìn)針 4 點(diǎn)出針，2點(diǎn)進(jìn)針1點(diǎn)出針，避開3 點(diǎn)和9點(diǎn)的血管叢，做連續(xù)的荷包縫合，在前穹窿打結(jié)。結(jié)扎的松緊度以宮頸內(nèi)口可容7號(hào)宮頸擴(kuò)宮棒為宜。10號(hào)絲線來源于上海縫合針廠。Mersilene帶是強(qiáng)生公司生產(chǎn)的5 mm寬編織縫線。手術(shù)實(shí)施者為我院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師。

1.2.5術(shù)后隨訪術(shù)后1周、4周觀察宮頸環(huán)扎帶有無脫落、移位，宮頸有無撕裂等異常改變。術(shù)后門診定期產(chǎn)檢。妊娠期間出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的孕婦，抑制宮縮治療無效后予拆除環(huán)扎帶。對于術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、感染、難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)或孕周達(dá)37周拆除宮頸環(huán)扎線后陰道分娩。對于有陰道分娩禁忌者行剖宮產(chǎn)終止妊娠的同時(shí)予行宮頸環(huán)扎線拆除。

1.3評價(jià)指標(biāo)記錄患者圍手術(shù)期情況：體溫、腹痛、陰道分泌物改變等。術(shù)后隨訪，記錄患者妊娠情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)及新生兒體重等情況。

2 結(jié) 果

2.1一般情況35例患者均順利完成經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，其中10號(hào)絲線組(S組)13例，Mersilene帶組(M組)22例。對兩組患者的年齡、孕次、既往自然流產(chǎn)/早產(chǎn)次數(shù)、環(huán)扎時(shí)孕周等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2妊娠情況兩組患者流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、延長妊娠天數(shù)、分娩孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但M組足月產(chǎn)率及活產(chǎn)兒出生體重明顯高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

2.3圍手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥35例患者均成功實(shí)施手術(shù)，無損傷臨近組織器官等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、抑制宮縮對癥處理，無發(fā)熱，無陰道流液等情況。35例患者均正常出院，產(chǎn)科門診隨訪。絲線組中1例患者流產(chǎn)同時(shí)診斷有絨毛膜羊膜炎，1例32+1周早產(chǎn)同時(shí)診斷有宮內(nèi)感染。Mersilene帶組3例流產(chǎn)患者中3例均伴有陰道膿性分泌物改變，其中1例見Mersilene帶從宮頸上撕脫伴宮頸部分撕裂。兩組患者的宮頸長度、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后感染等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組預(yù)防性環(huán)扎患者基本情況比較

表2 兩組預(yù)防性環(huán)扎患者妊娠情況比較

表3 兩組患者延長天數(shù)、分娩孕周及活產(chǎn)兒出生體重比較

表4 兩組預(yù)防性環(huán)扎患者手術(shù)相關(guān)資料比較

3 討 論

2014年ACOG明確指出宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法。McDonald因其簡易性及有效性成為臨床經(jīng)陰道環(huán)扎的首選術(shù)式。既往國內(nèi)宮頸環(huán)扎術(shù)常采用10號(hào)絲線或雙7號(hào)絲線，目前臨床則更多采用Mersilene帶進(jìn)行手術(shù)。相比較10號(hào)絲線的價(jià)格，Mersilene帶較昂貴，明顯增加了孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者提出，縫合材料類型對外科手術(shù)結(jié)果的影響不應(yīng)該被低估，改變縫合材料的類型已經(jīng)揭示了從未被認(rèn)識(shí)的有效性[7]。國內(nèi)目前暫無兩種材料在宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果對比，因此對于選擇廉價(jià)的絲線還是昂貴的Mersilene帶，仍需要婦產(chǎn)科醫(yī)師慎重考慮。

黃秋明[8]、李紅花[9]等報(bào)道了宮頸機(jī)能不全患者用10號(hào)絲線行預(yù)防性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后足月產(chǎn)率67.4%～71.7%，早產(chǎn)27.9%～31.7%，流產(chǎn)3.3%～4.7%。張洪濤[10]報(bào)道了用Mersilene帶行陰式環(huán)扎，足月分娩率93.1%，早產(chǎn)率4.35%，流產(chǎn)率4.35%。國內(nèi)同道的報(bào)道提示兩種材料均有效的改善了宮頸機(jī)能不全患者的妊娠情況，但兩者間并未進(jìn)行比較。本研究中進(jìn)行宮頸環(huán)扎手術(shù)的醫(yī)師相對固定，對手術(shù)效果影響偏移較少，因此兩種材料在相同手術(shù)指征下具有可比性。通過對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的一般情況、手術(shù)中宮頸長度、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能改善患者的妊娠情況，但Mersilene帶明顯提高足月產(chǎn)率及新生兒出生體重。傳統(tǒng)認(rèn)為，絲線存在縫線細(xì)、強(qiáng)度差等弱點(diǎn)，術(shù)后宮頸切割，縫線斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法提供妊娠期足夠的張力，因此容易導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。Mersilene帶提高足月產(chǎn)率可能源于其寬5 mm，強(qiáng)度大，發(fā)生縫線斷裂可能性小，能在妊娠中晚期提供足夠的張力，利于延長胎兒在宮內(nèi)的生存時(shí)間。

有研究認(rèn)為感染是環(huán)扎失敗和早產(chǎn)的重要根本原因[11]。本研究中，絲線組中流產(chǎn)與早產(chǎn)各1例，均伴有生殖系統(tǒng)感染，而Mersilene帶組3例流產(chǎn)均伴有生殖道感染，提示妊娠不良結(jié)局與感染密切相關(guān)。因此，評估術(shù)前陰道感染情況，預(yù)防術(shù)后陰道感染，早期發(fā)現(xiàn)并治療陰道感染能有效改善宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局。本研究認(rèn)為兩種材料在感染發(fā)生率上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有學(xué)者認(rèn)為Mersilene帶較寬，與宮頸周圍組織摩擦增加可能會(huì)導(dǎo)致環(huán)扎后的感染風(fēng)險(xiǎn)增加[12]，因此尚需大樣本、隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步明確兩種材料感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。

本研究絲線組未發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷及縫線移位并發(fā)癥，而Mersilene帶組出現(xiàn)1例縫線移位、宮頸撕裂。因Mersilene帶組該病例伴有明顯的陰道膿性分泌物，所以其發(fā)生宮頸撕裂是否因?qū)m頸感染導(dǎo)致宮頸組織水腫，還是宮頸先期撕裂在誘發(fā)感染仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，10號(hào)絲線及Mersilene帶用于預(yù)防性陰式宮頸環(huán)扎術(shù)均能改善宮頸機(jī)能不全患者妊娠情況，而Mersilene帶能明顯提高足月產(chǎn)率及新生兒出生體重。本研究臨床例數(shù)不足，而且影響經(jīng)陰道預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠情況因素眾多，特別是感染因素等，如何有效改善宮頸機(jī)能不全妊娠結(jié)局需要大樣本、隨機(jī)對照研究，需要更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。