章海濤 諶達(dá)程 周敏林 代 敏 王晶晶 胡偉新 劉志紅

狼瘡性腎炎(LN)是臨床上最常見的自身免疫性疾病，在我國腎活檢患者中占繼發(fā)性腎小球腎炎的32.9%［1］，除了累及腎小球外，LN還累及腎小管間質(zhì)和血管。27.7%到半數(shù)的彌漫增殖性LN患者合并血管病變［2－3］。其中血栓性微血管病(TMA)的發(fā)生率各國報道不一，在 8.1%～25.4%之間［4－9］，這些患者臨床癥狀表現(xiàn)重，病變進(jìn)展迅速，腎臟預(yù)后差［8－10］。隨著對LN的認(rèn)識，越來越多的學(xué)者意識到血管病變的重要性［6－7］，盡管采取積極的免疫抑制治療，仍有部分患者快速進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，臨床上屬于難治性LN，目前尚無針對這類患者的有效治療措施。血漿置換(PE)能在短期內(nèi)快速清除自身抗體、細(xì)胞因子及可能的有害致病因素，用于常規(guī)治療無效的重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或者伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、抗磷脂綜合征等合并癥的患者，直到免疫抑制劑發(fā)揮效應(yīng)［11－14］。但是PE對合并TMA的LN患者治療效果報道也不一致［8－9，13］。由于血漿短缺，我們采用雙重濾過血漿置換(DFPP)治療重癥LN患者，取得顯著療效，并觀察到DFPP治療可以提高伴TMA的LN患者2年的腎臟存活率［15－16］。因此，本文通過回顧性研究，觀察伴TMA的LN患者臨床特征及DFPP聯(lián)合免疫抑制劑治療的臨床療效。

對象和方法

病例選擇 2009年7月～2018年1月在國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心住院接受DFPP治療的伴TMA的LN患者，SLE診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1997的修訂標(biāo)準(zhǔn)，SLE疾病活動指數(shù)(SLE-DAI)＞10分，所有患者均行腎活檢。除外存在凝血功能異常、出血傾向及活動性出血、或者合并感染、生命體征不穩(wěn)定等，不宜接受DFPP治療者。

腎組織病理 所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，腎組織進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。病理分型參照2003年國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)分型標(biāo)準(zhǔn)，采用半定量方法進(jìn)行活動性指數(shù)(AI)及慢性化指數(shù)(CI)評分。TMA病變活動期表現(xiàn)為腎間質(zhì)小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、剝脫，內(nèi)膜黏液樣水腫，或腔內(nèi)纖維素血栓和(或)變形紅細(xì)胞、管壁纖維素樣壞死，可伴腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、內(nèi)皮下疏松或袢內(nèi)微血栓形成;慢性期表現(xiàn)為小動脈黏液樣內(nèi)膜增厚、“洋蔥皮”樣改變和內(nèi)膜纖維性增生［3－4，6］。

DFPP治療方法 采用血漿分離器EC50W為一級濾器，EC20W為二級濾器(Asahi Kasei Kuraray Medical CO，Ltd，日本)，低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸抗凝，要求活化凝血時間延長1倍以上。體外循環(huán)下，全血流經(jīng)一級濾器(速度120～150 ml/min)，濾出的血漿進(jìn)入二級濾器(速度30～40 ml/min)再次濾過，濾出血漿回輸至體內(nèi)。被截留的血漿成分滯留在二級濾器中再循環(huán)(流量60 ml/min)。每次處理血漿量為1.5～2倍血漿容量，每次治療后補(bǔ)充20～30g白蛋白及新鮮冰凍血漿200～400 ml，每周 2～3 次［17］。

免疫抑制劑治療 DFPP治療同時給予甲潑尼龍靜脈治療(0.5 g/d×3～6d)，后續(xù)口服潑尼松(起始劑量為0.6～0.8 mg/kg·d)，4周后逐漸減量至10 mg/d維持;7例接受丙種球蛋白沖擊治療;DFPP治療2～4周后給予嗎替麥考酚酯、他克莫司、多靶點(diǎn)療法或間斷靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療。

臨床觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床特點(diǎn)、DFPP治療前后SLE-DAI、血清肌酐(SCr)、免疫學(xué)及血管內(nèi)皮指標(biāo)變化，3個月時擺脫透析患者比例以及腎臟緩解、遠(yuǎn)期腎存活情況。

采集DFPP治療前及治療后次日血樣檢查。尿液檢查包括沉渣紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)和尿蛋白定量，血液檢查包括血生化、常規(guī)、自身抗體(間接免疫熒光法)、補(bǔ)體(免疫比濁法)和血管內(nèi)皮指標(biāo):ELISA方法測定血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)、E選擇素(E-selectin)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)，試劑由法國Diaclone公司生產(chǎn)。采用免疫磁珠法測定循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)(磁珠由美國Invitrogen公司生產(chǎn)，鼠抗人CD146單克隆抗體由法國BioCytex公司生產(chǎn))。ELISA方法測定血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)抗體(試劑由奧地利 Technoclone GmbH公司生產(chǎn))。ADAMTS13活性測定有兩種方法，2016年6月以前采用熒光共振能量轉(zhuǎn)移方法檢測(試劑由美國Sekisui diagnostics公司生產(chǎn))，2016年6月以后采用ELISA方法(試劑由Technoclone GmbH公司生產(chǎn))。

療效評估 完全緩解(CR)定義為:尿蛋白定量≤0.4 g/d，無活動性尿沉渣，白蛋白≥35 g/L，SCr正常，無腎外狼瘡活動;部分緩解(PR)定義為:尿蛋白定量下降超過基線值的50%，且＜3.5 g/d，白蛋白≥30 g/L，SCr正常或上升不超過基線值25%。無效(NR)指未達(dá)到CR或PR標(biāo)準(zhǔn)［18］。腎臟復(fù)發(fā)包括兩種情況:(1)尿蛋白增加:CR患者尿蛋白定量≥1.0 g/d;PR患者尿蛋白定量升高≥2.0 g/d，可伴或不伴血尿增加;(2)SCr上升:基線正常者，SCr升高50%以上且超過正常范圍;基線異常者，SCr上升超過基線值30%，同時血尿增多［18］。腎外復(fù)發(fā)定義為出現(xiàn)皮膚、血管炎、關(guān)節(jié)痛、血小板計數(shù)＜5×109/L或溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、狼瘡性心肌炎、狼瘡性肺炎、漿膜腔炎等活動癥狀或者檢查異常，SLE-DAI升高4分以上。這些指標(biāo)在2周后必須重新評估。ESRD定義為:需要腎臟替代治療(血液透析、腹透透析或移植)，或eGFR＜15 ml/(min·1.73m2) 持續(xù)＞3個月，或持續(xù)SCr倍增。重度高血壓定義為:收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg，肉眼血尿定義為:尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)≥600萬/ml，多形型。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用《SAS 9.3》統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用病例數(shù)和(或)百分?jǐn)?shù)描述，治療前后比較采用配對精確概率法。生存資料描述采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 共納入30例患者，平均年齡26.4±10.8歲，男 ∶女比例為9∶21，SLE 病程 43.9±55.8月，LN病程30.3±47.9月，16例(53.3%)為初治患者，19例(63.3%)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，27例伴有溶血尿毒綜合征(HUS)或血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，9例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，24例伴重度高血壓，17例(56.7%)需要行即時透析，SLEDAI 18.2±4.8，SCr 370.4±183.0 μmol/L(表 1)。其中Ⅳ型17例，Ⅳ+Ⅴ型9例，Ⅴ+Ⅲ型1例，Ⅱ型1例，Ⅴ型 2例，平均 AI 9.3±3.0分，CI 3.3±2.5分。

DFPP治療前后臨床指標(biāo)變化 DFPP治療2.7±0.8次后(1～5次)，SLE-DAI和 SCr顯著下降(P＜0.000 1)，血清白蛋白上升(P＜0.000 1)，ds-DNA 顯著下降(P=0.000 5)。治療3個月，除上述指標(biāo)顯著變化外，尿檢、補(bǔ)體及血常規(guī)指標(biāo)也明顯改善(表1)。17例需要即時透析的患者中有12例(70.6%)擺脫透析治療。

表1 DFPP治療前后臨床指標(biāo)變化

DFPP對血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的影響 6例ADAMTS13活性下降的患者經(jīng)DFPP治療后，5例ADAMTS13活性上升，其中 4例恢復(fù)正常;3例ADAMTS13抗體陽性的患者治療后抗體均轉(zhuǎn)陰。治療后的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)較治療前均降低，但只有CECs和VCAM-1有統(tǒng)計學(xué)差異，E-selectin和TM無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 DFPP治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化

DFPP治療的不良反應(yīng) 3例患者在DFPP治療中出現(xiàn)合并癥，1例為一過性發(fā)熱，1例為一過性低血壓，1例咯血加重。經(jīng)對癥治療后，癥狀均消失。

DFPP治療的遠(yuǎn)期療效 1例患者出院后即失訪;3例死亡，其中2例死于肺部感染(分別發(fā)生在DFPP治療2個月及隨訪3年)，1例在治療1年后死于腦膜炎、多臟器功能衰竭(圖1)。

圖1 30例伴血栓性微血管病狼瘡性腎炎患者存活率

治療6個月時，18例(60.0%)患者獲得臨床緩解，其中CR 5例，PR 13例。

隨訪45.9±28.2月，累積13例患者(43.3%)獲得CR，首次獲得CR時間為19.0±12.6月。5例患者出現(xiàn)狼瘡復(fù)發(fā)，其中腎臟復(fù)發(fā) 4例。10例(33.3%)患者到達(dá)腎臟終點(diǎn)(8例接受腎臟替代治療，2例SCr倍增)。3年、5年、8年的腎存活率分別為76.0%、66.3%和66.3%(圖2)。

圖2 30例伴血栓性微血管病狼瘡性腎炎患者的腎臟存活率

討 論

目前LN的治療取得了極大進(jìn)展，多項指南推薦了LN的規(guī)范治療，有效的誘導(dǎo)治療及序貫維持治療使LN20年腎存活率高達(dá)68.3%～87.9%［19－20］，但是合并 TMA 的患者腎臟預(yù)后差，進(jìn)入ESRD的風(fēng)險是不伴TMA患者的2.99倍［4］。這些患者通常無法遵循指南的推薦進(jìn)行治療，大多數(shù)根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇治療措施，文獻(xiàn)報道PE治療有效［21－23］，但是國內(nèi)因血漿短缺，無法大規(guī)模應(yīng)用該療法。

DFPP是在PE的基礎(chǔ)上，通過第二個孔徑較小的濾器，選擇性地清除血漿中的大分子物質(zhì)，并將濾出的白蛋白、小分子等物質(zhì)重新回輸患者體內(nèi)，不僅有效節(jié)約了血漿用量，而且用于多種疾病的治療［24－25］。Li等［26］報道了 12 例增殖性 LN 采用DFPP聯(lián)合口服激素治療，并與甲強(qiáng)龍沖擊治療后口服激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(1.5 g/d)治療的患者進(jìn)行比較，雖然兩組總的 CR率沒有差異，但是DFPP治療能快速減輕浮腫、提高白蛋白水平，降低SCr，3個月的CR率也高于對照組，平均激素用量較低。我們的前期研究也發(fā)現(xiàn)DFPP治療重癥LN，能快速改善狼瘡活動，降低 SCr，清除 ds-DNA［15］。

本文觀察的30例TMA患者，多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎、半數(shù)以上需要即時腎臟替代治療，SLE-DAI高，腎功能損害突出，重度高血壓和HUS/TTP的發(fā)生率高。這些患者經(jīng)過DFPP聯(lián)合免疫抑制劑治療后，短期SLE-DAI和腎功能迅速改善，肉眼血尿消失，ds-DNA抗體滴度下降，治療3個月有70.6%患者擺脫透析。

文獻(xiàn)報道伴TMA的LN患者僅有16%～52.8%接受 PE治療，這些患者 CR率僅為22.2%～30%［4，8］。Li等［9］報道了 9 例接受 PE 的伴 TMA 的LN患者(1例DFPP治療)，只有3例獲得CR，2例治療失敗。而本文觀察的30例DFPP治療伴TMA的LN患者，43.3%獲得CR，說明DFPP聯(lián)合免疫抑制劑治療，有利于TMA患者獲得CR。本文中有33.3%患者到達(dá)腎臟終點(diǎn)，與 Pattanashetti等［8］和Hu等［10］報道的伴TMA的LN患者30.3%和38%出現(xiàn)腎功能衰竭相近［8，10］。這些患者5年的腎存活率為 66.3%，高于文獻(xiàn)報道的 22.2% ～ 46.7%［9－10］。亦有作者認(rèn)為合并TMA對遠(yuǎn)期腎存活率沒有顯著影響［27］。

LN累及血管會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮標(biāo)志物如E-selectin、CECs、TM和VCAM-1發(fā)生變化，但是各家報道不一［28－32］。伴有血管病變的 LN患者，血清CECs、TM和VCAM-1明顯高于不伴血管病變的患者，其中合并 TMA 的患者更明顯［30－32］。本文觀察到治療后血管內(nèi)皮指標(biāo)較治療前均降低，僅CECs和VCAM-1有統(tǒng)計學(xué)差異，E-selectin和TM無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)。趙明輝等報道活動性LN患者血清ADAMTS13活性明顯低于正常人，抗 ADAMTS13抗體陽性率僅為1.8%［33］，合并TTP/HUS的LN患者ADAMTS13活性更低，抗體陽性率高［34］，但是也有報道伴TMA的LN患者中ADAMTS13活性下降的比例不高［4］。本文觀察的患者中有20.7%存在ADAMTS13活性下降，10.7%患者存在 ADAMTS13抗體陽性。DFPP治療后，ADAMTS13活性上升，抗體轉(zhuǎn)陰。說明DFPP治療可改善LN患者內(nèi)皮功能紊亂，有利于病情恢復(fù)。

本項研究是單中心回顧性研究，樣本量較小，并且未設(shè)立非DFPP治療作為對照。因此，對于DFPP治療伴TMA的LN患者臨床療效仍需前瞻性對照研究進(jìn)一步評估。

小結(jié):DFPP聯(lián)合免疫抑制治療伴TMA的LN患者能快速降低狼瘡活動，改善血管內(nèi)皮功能，臨床緩解率和遠(yuǎn)期腎存活率較高。DFPP可作為伴TMA的LN患者一種有效治療手段。