許 平 王貴榮 高 飛

目前我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢[1]。腹腔鏡下前列腺根治術在臨床上已得到廣泛應用[2]。目前治療前列腺癌根治術的手術方式包括三種，腹腔鏡下前列腺癌根治術、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術及機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術[3]。有研究認為經(jīng)腹腔入路具有更大的操作空間及視野，術中對精囊解剖結構容易辨認；有研究認為經(jīng)腹膜外入路手術類似于開放手術的恥骨后入路，術中不經(jīng)過腹腔，對腹腔臟器影響更小[4]。因此，本文回顧性分析了我院75例應用腹腔鏡下經(jīng)腹及經(jīng)腹膜外入路對前列腺癌根治術患者的近遠期療效，以期為臨床前列腺癌根治術的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2009年1月至2013年12月收治的75例行前列腺癌根治術患者。納入標準：所有患者經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術，均確診為前列腺癌，術后經(jīng)組織病理及免疫組化證實為前列腺癌。排除非手術治療及開放治療的前列腺癌患者，臨床資料不完整者。根據(jù)手術入路不同，分為腹腔鏡下經(jīng)腹組(A組，36例)和腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路(B組，39例)。在病案科收集兩組患者以下資料，兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法

A組：全麻下取平臥位，將患者下肢稍分開，在臍下1 cm做切口，置入10 mm套管充氣腹，壓力為15 mmHg，在套管置入30°腹腔鏡，在兩側麥氏點置入1個5 mm套管，左側臍下腹直肌旁置入1個12 mm套管，在右側臍下腹直肌旁置入1個5 mm套管?；颊呷☆^低足高位，切開盆底腹膜，沿膀胱前間隙，分離至盆底，顯露雙側盆內筋膜，超聲刀切開盆內筋膜后分離至前列腺尖部，將陰莖背血管復合體進行縫扎，辨認膀胱頸的位置，膀胱背側行電凝止血，在膀胱頸及前列腺側韌帶間，將同側精囊腺及輸精管分離出來，再分離對側輸精管及精囊腺，離斷雙側輸精管。將膀胱頸切開，牽拉前列腺基底部，顯露Denonvillier筋膜，用剪刀銳性切開后向下方鈍性推開直腸，使用Hem-o-lock，用剪刀斷開前列腺尖部，將前列腺完整切除。若需保留性神經(jīng)，則需推開肛提肌筋膜，將側后韌帶剪開，行膀胱頸后尿道吻合，在尿道8點處縫合，連續(xù)吻合后尿道膀胱頸1周，再用三腔氣囊導尿管，在尿管氣囊內注20 ml水，經(jīng)尿管注入200 ml水，吻合口無漏尿后降低氣腹壓力，待術野無活動性出血時，留置引流管，固定后腹膜復位。將切除標本放入標本袋自臍上切口取出，間斷將各切口進行縫合，行抗炎、止痛、止血治療。

B組：患者行全麻，留置導尿管，取頭低腳高位，在臍下緣下腹做1個3 cm正中橫切口，鈍性分開腹直肌后，在腹直肌后鞘表面鈍性游離腹膜外腔，行氣囊擴張，在臍下緣放置10 mm的穿刺套管，在兩麥氏點放置5 mm穿刺套管2個，在腹直肌外緣放置12 mm穿刺套管兩個，維持氣腹壓在12～15 mmHg，常規(guī)清掃淋巴結，分離恥骨后間隙，暴露雙側盆底筋膜，超聲刀切開雙側筋膜后反折，將陰莖背深復合體進行縫扎，超聲刀切開膀胱前后壁后顯露輸精管及雙側精囊，切斷、提起輸精管，剪開狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，用Hem-o-lok夾閉雙側前列腺側韌帶，沿兩側前列腺包膜側面向尖部分離，在尖部結扎線近端切開，將尿道進行游離，剪刀間斷尿道，將前列腺完整切除。修整膀胱頸口至合適大小，在導尿管引導下，連續(xù)吻合尿道、膀胱頸，留出足夠長尿道，確保黏膜對合，留置1根導尿管，收緊縫線打結，用導尿管氣囊注入水10 ml，在導尿管內灌注100 ml生理鹽水，觀察是否有漏液，恥骨后放置引流管。將標本裝入標本袋取出體外，送病理檢查。術后行抗炎、止痛、止血治療。

1.3 隨訪指標

用門診、電話隨訪的方式進行隨訪，查閱病案資料。①對比兩組圍術期指標，手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后疼痛評分、胃腸道恢復時間、留置導尿管時間、術后住院時間；②對比兩組術中及術后1年并發(fā)癥；③觀察兩組術后5年生化復發(fā)率(血清PSA水平連續(xù)兩次超過0.2 μg/l為生化復發(fā))及拔管時、術后1年、5年的完全尿控率，完全控尿標準：站立或行走時無尿液流出，或全天使用尿墊不超過1塊。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

兩組術中輸血比率、術后疼痛評分、胃腸道恢復時間對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05；兩組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、術后住院時間對比有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。

表2 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組術中、術后1年并發(fā)癥對比

兩組術中并發(fā)癥及術后1年并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表3。

表3 兩組術中及術后1年圍術期指標對比/例

2.3 兩組術后5年生化復發(fā)及拔管時、術后1年、5年完全尿控情況對比

兩組術后5年生化復發(fā)情況、術后1年、5年完全控尿率對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05；兩組拔管時完全控尿率對比有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表4。

表4 兩組術后病理情況、生化復發(fā)及拔管時、術后1年、5年的完全尿控情況對比

3 討論

目前，前列腺癌根治術腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥、恢復快的優(yōu)點，尤其是在術后尿控恢復上具有潛在優(yōu)勢[5]。本文對比了腹腔鏡下兩種入路的前列腺癌根治術的近遠期療效。

表1結果表明，兩組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、術后住院時間對比有統(tǒng)計學意義，P<0.05。主要是由于各術者對手術技巧及手術方式掌握的熟練程度不一[6]，本文結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外入路的手術時間明顯低于腹腔鏡下經(jīng)腹入路，可能是由于進入恥骨后間隙時間短，且不用像經(jīng)腹入路途徑需要確認腹腔標志，在經(jīng)腹入路時需更多時間解剖直腸膀胱間隙[7]。本文認為手術時間與術式熟練程度、病例選擇有關。本文結果表明，經(jīng)腹膜外入路的術中出血量明顯低于經(jīng)腹入路，主要是由于經(jīng)腹入路時需開腹，故出血量較多；而經(jīng)腹入路的留置導尿管時間、術后住院時間明顯高于經(jīng)腹膜外入路，主要是由于開腹手術的創(chuàng)傷較大，故術后留置導尿管 時間及術后住院時間顯著高于經(jīng)腹膜外入路[8]。經(jīng)腹入路的術中輸血比率、術后疼痛評分、胃腸道恢復時間稍高于經(jīng)腹膜外入路，但差異無統(tǒng)計學意義。

兩組術中并發(fā)癥對比無統(tǒng)計學意義，術中并發(fā)癥包括直腸損傷、術中大出血、閉孔神經(jīng)損傷、膀胱三角區(qū)損傷、腹膜損傷、中轉開腹手術；直腸損傷主要是由于分離前列腺側面時，因狄氏筋膜臨近直腸間隙狹窄，處理精囊時若選擇在精囊后面切開狄氏筋膜，容易對直腸造成損傷[9]，本文經(jīng)腹入路有1例直腸損傷，損傷處是直腸漿膜層，術中行直接縫合，未行造瘺術，患者術后預后良好。因此，本研究建議術中發(fā)現(xiàn)直腸損傷時行一期修補，術后發(fā)現(xiàn)須行結腸造口，行二期修補。本文經(jīng)腹入路發(fā)生1例閉孔神經(jīng)損傷，術后未做處理，未發(fā)現(xiàn)明顯肢體運動障礙，1例膀胱三角區(qū)損傷，術后給予修補；發(fā)生腹膜損傷1例，術中直接給予縫合。而經(jīng)腹膜外入路無閉孔神經(jīng)損傷、膀胱三角區(qū)損傷、腹膜損傷發(fā)生。因血管損傷造成術中大出血時腹腔鏡前列腺根治術的常見并發(fā)癥，兩組均在術中處理靜脈陰莖背深靜脈、靜脈復合體時因處理不當而發(fā)生大出血，導致兩組各有1例中轉開放手術。

術后1年并發(fā)癥中，吻合口漏尿及尿瘺形成是術后的主要并發(fā)癥，本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路的吻合口漏尿及尿瘺形成發(fā)生率高于經(jīng)腹入路，可能與經(jīng)腹膜外入路的手術空間較小有關，會對術者的操作視野造成影響[10]，且由于手術空間操作小，術中導尿管限制了膀胱的活動，增加了膀胱尿道吻合口張力，對于膀胱尿道間距遠及前列腺體積大者更為明顯[11]。經(jīng)腹入路有發(fā)生尿失禁、尿道狹窄、尿性腹水各1例，是由于吻合口漏導致的；1例盆腔淋巴結囊腫，術后引流液量多，口服造影劑，引流量較少后給予拔出；1例切口感染加強換藥后自愈。經(jīng)腹膜外入路時尿道狹窄1例，術后3個月行尿管擴張；尿潴留1例，術后留置導尿管鍛煉膀胱功能，加強鍛煉肛提肌功能， 1例盆腔淋巴結囊腫及1例切口感染，處理方式同經(jīng)腹入路組；1例盆腔血腫，行二期盆腔血腫清除術后好轉。

生化復發(fā)時評價前列腺腫瘤遠期預后的1個重要指標[12]，兩組術后5年生化復發(fā)率對比無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)腹入路及經(jīng)腹膜外入路兩組的控瘤效果相似。術后完全控尿率是用來評價前列腺根治術后功能恢復的指標，拔管時經(jīng)腹膜入路的完全控尿率高于經(jīng)腹入路，表明經(jīng)腹入路在早期完全控尿率方面更有優(yōu)勢，主要是由于與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)腹膜入路分離膀胱較少，對膀胱功能紊亂功能影響較低，對早期發(fā)生尿失禁者，需行早期提肛肌訓練及生物反饋及治療，極大改善后期控尿率。兩組術后1年、5年的完全控尿率對比無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)過治療后兩組均恢復顯著。

綜上所述，經(jīng)腹入路經(jīng)腹膜外入路有相同的遠期控瘤及尿控效果，但經(jīng)腹膜外入路早期尿控效果較經(jīng)腹入路好，且其可縮短手術時間、術后住院天數(shù)及術中出血量及圍術期并發(fā)癥，但由于手術操作空間小，會增加術后吻合口漏的發(fā)生率，臨床上應根據(jù)具體情況選擇合適的手術方式。