陳 龍 李世清 袁溢苒 童明霞 杜宗漢 周曉晴

作為臨床上胃腸道間葉組織常見腫瘤之一，胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)發(fā)病率約為胃腸道腫瘤0.2%左右，其病灶可位于胃腸道任何部位，而在GIST中，尤以胃間質瘤(gastrointestinal tumor，GST)較為常見，約為GIST發(fā)病人數(shù)60%左右[1]。研究結果表明，GST病灶部位依次以胃底、胃體、胃竇為主。臨床上早期胃間質瘤無明顯癥狀，多表現(xiàn)為胃腸道出血、納差以及上腹部隱痛不適等[2]。由于該疾病惡變率高達2.1%，因此早期診斷與治療對于患者生命質量的提高具有重要臨床意義。目前針對該疾病的診斷方式多以胃鏡，超聲內鏡檢查為主。由于該疾病已完全耐受傳統(tǒng)放療、化療等治療手段，而針對GST的治療多以手術切除為主[3]。一方面由于開腹手術對患者機體創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多且恢復較為緩慢，同時也由于內鏡技術發(fā)展與體積較小GST檢出率的提高，越來越多胃間質瘤使用內鏡下切除方式進行治療。該治療方式不僅手術創(chuàng)傷小，且治療安全，并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。因此，內鏡治療GST已被越來越多的患者接受。為了探討內鏡治療胃間質瘤的療效及其患者預后影響因素，本文回顧性分析我院收治的60例胃間質瘤患者臨床病例資料，其研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以我院2017年1月至2018年1月期間收治的60例胃間質瘤患者作為研究對象，患者納入標準[5]：①所有患者均經過胃鏡病理檢查診斷確認；②術前給予患者行超聲胃鏡檢查，均可見完整腫瘤包膜；③術前給予患者行腹部CT檢查，未見淋巴結轉移或遠處轉移；患者排除標準[6]：①患者存在遠處轉移和(或)淋巴結轉移；②術前接受過放療或化療患者；③同時伴有其他惡性腫瘤患者?；仡櫺苑治銎渑R床病例資料，將其分為觀察組(n=30)與對照組(n=30)，在觀察組中，觀察組男性患者16例，女性14例。該組患者年齡平均值為(60.35±7.43)歲，平均患病時間(12.32±4.12)個月。腫瘤直徑平均值為(6.44±1.32)cm。按照腫瘤在胃體發(fā)生部位進行分類，胃底17例、胃體11例、胃竇2例。在對照組中，觀察組男性患者18例，女性12例。該組患者年齡平均值為(60.43±7.23)歲，平均患病時間(12.12±4.54)月。腫瘤直徑平均值為(6.54±1.31)cm。按照腫瘤在胃體發(fā)生部位進行分類，胃底13例、胃體11例、胃竇6例。兩組患者于上述基本資料間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者接受內鏡下治療，即：患者保持左側臥位姿勢，然后給予其氣管插管，并行全麻處理。待行常規(guī)胃鏡檢查確認腫瘤具體部位后，使用Dual刀環(huán)繞腫瘤外緣一周作標記。然后將亞甲藍+腎上腺素+生理鹽水注射入腫物表面黏膜，進行粘膜下液體墊的建立。進一步使用Dual刀將腫瘤病灶處黏膜切開，使粘膜下層組織與腫瘤暴露，然后使用IT刀及VS刀剝離腫瘤邊緣處黏膜下組織。若腫瘤病灶深達肌層，或病灶與漿膜層連接緊密，則切除胃壁全層，使胃壁全層缺損。需要注意的是，在切除胃壁全層過程中，可使用牙線或圈套器牽拉腫瘤表面附著粘膜組織，以防其掉入腹腔。對于創(chuàng)面可見出血點或小血管，可使用金屬鈦夾或止血鉗電凝止血。而對于面積較小的胃壁肌層穿孔或其缺損部位，可使用金屬鈦夾將創(chuàng)面夾閉，若缺損部位超過金屬夾，則可使用尼龍圈聯(lián)合金屬夾作“荷包”縫合處理。完全切除腫物后將其取出，最后觀察是否存在殘留腫瘤組織、瘤體包膜是否完整。術后將切除腫瘤組織送病理進行檢查，獲取腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險度分級等。

對照組患者接受腹腔鏡進行治療，即：患者保持仰臥位姿勢，然后給予其氣管插管，并行全麻處理。然后行常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹使用五孔法或四孔法。手術過程中，將患者氣腹壓力維持在12.15 mmHg。若不明確患者病變部位，則可于手術過程中注射亞甲藍注射，并行胃鏡檢查以確定病灶部位。然后根據(jù)腫瘤病灶具體部位，選擇施行腹腔鏡近端胃部分切除術或腹腔鏡胃楔形切除術或腹腔鏡遠端胃部分切除術，最后進行消化道重建。術中行常規(guī)冰凍切片，并送病理進行檢查，獲取腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險度分級等。

嚴密觀察術后兩組患者生命體征情況，且一般在術后1～2天可行流質飲食，若無不適則可逐漸過渡到正常飲食。

1.2.2 療效觀察指標及其評價標準 ①圍手術期指標：手術時間、手術首次排便時間、術后進食時間、術后住院時間；②術后不良反應發(fā)生情況：肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術后穿孔、復發(fā)等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較

相比較對照組，觀察組患者手術時間、手術首次排便時間、術后進食時間、術后住院時間等圍手術期指標均明顯更短，其差異性均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況的比較

治療后6個月對所有患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者病灶均完整切除。但觀察組患者復發(fā)、肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術后穿孔等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。其結果詳見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較(例，%)

2.3 影響胃間質瘤術后復發(fā)單因素分析

根據(jù)患者術后病情是否復發(fā)，將其分為復發(fā)組(n=23)與非復發(fā)組(n=37)，并對其影響因素進行單因素分析，結果表明：影響胃間質瘤復發(fā)主要因素包括腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險度分級、術后伊馬替尼使用等。其結果詳見表3。

表3 影響胃間質瘤術后復發(fā)Pearson單因素分析/例

2.4 影響胃間質瘤術后復發(fā)cox回歸多因素分析

首先對可能影響胃間質瘤術后復發(fā)的因素(腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險度分級、術后伊馬替尼使用)進行賦值，然后進行cox多因素回歸分析，其結果表明上述因素均為影響胃間質瘤術后復發(fā)的獨立危險因素，其結果見表4。

表4 胃間質瘤術后復發(fā)cox回歸多因素分析

3 討論

近些年來，隨著電鏡技術與免疫組學科的發(fā)展，胃腸道間質瘤的概念也逐漸在臨床上得以應用。病理學研究表明，胃腸道間質瘤是1類結締組織或間質性腫瘤，c-Kit檢測呈陽性，在胃腸道各臟器中均可發(fā)生，表現(xiàn)為納差、上腹部隱痛不適、胃腸道出血等常見消化道癥狀。顯微鏡下觀察可見，腫瘤細胞呈上皮樣或(和)梭形，且成巢或成團排列，同時具有潛在惡變性[7-8]。臨床上該類疾病以40歲以上患者多見，且男性更多。胃鏡下檢查可見，胃腔潰瘍與癃起的病灶，該疾病確診需要借助術后病理檢查與特征性免疫組化標志物檢查如CD117和CD34等手段，其中尤以CD117檢查陽性最為重要，已被公認為診斷胃腸道間質瘤的金標準[9]。

胃間質瘤是最常見的1種胃腸道軟組織腫瘤，屬于消化道固有肌層腫瘤，具有潛在侵襲性，惡性程度較高，能夠嚴重傷害身體的器官，給人們造成很大的痛苦，甚至威脅生命，其“兇狠”程度有時更猛于一般胃癌。早期臨床上通常采用外科手術切除、腹腔鏡下摘除腫瘤病灶對胃間質瘤進行治療，然而上述治療方法不僅對機體創(chuàng)傷較大，同時手術并發(fā)癥也較多，不利于患者病情恢復與預后。近幾年來，隨著醫(yī)療器械技術的不斷發(fā)展，內鏡在腫瘤治療方面表現(xiàn)出高效、安全、微創(chuàng)、恢復快等諸多優(yōu)勢，目前該治療方法已在臨床上得到廣泛應用。

為了探討內鏡治療胃間質瘤的療效及其患者預后影響因素，本文以我院收治的60例胃間質瘤患者作為研究對象，觀察組患者接受內鏡下治療，對照組患者接受腹腔鏡治療，結果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者手術時間、手術首次排便時間、術后進食時間、術后住院時間等圍手術期指標均明顯低于對照組，且該組患者術后復發(fā)、肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術后穿孔等不良反應發(fā)生率也明顯更低。該結果也證實了內鏡治療胃間質瘤，促進患者病情恢復，治療有效且安全。

腫瘤體積可反映腫瘤生物學行為及其預后。對于胃間質瘤而言，腫瘤越大，其惡性程度越高，則腫瘤復發(fā)與發(fā)生遠處轉移的幾率越大[10]。本研究結果表明不同腫瘤大小與患者術后復發(fā)情況具有統(tǒng)計學差異，且腫瘤大小是影響胃間質瘤復發(fā)的獨立危險因素。腫瘤核分裂數(shù)與癌細胞增殖活性及患者預后密切相關。核分裂數(shù)越多，則腫瘤細胞增殖活性越強，而預后越差。相比較核分裂象數(shù)≤5/50HPF腫瘤患者而言，核分裂數(shù)>10/50HPF患者生存率更低，表明核分裂象數(shù)與患者死亡風險呈正相關。本研究結果中不同核分裂數(shù)與患者術后復發(fā)情況具有統(tǒng)計學差異，且核分裂數(shù)是影響胃間質瘤復發(fā)的獨立危險因素。

在綜合考慮腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤部位、腫瘤是否破裂等因素后，NIH危險度腫瘤分級標準將腫瘤分為高危、中危、低危、極低危四類。有研究報道上述四類胃腸間質瘤患者完全手術切除腫瘤后其5年生存率分別為61.5%、93.2%、90.1%與100%，表明胃腸間質瘤危險度分級越高，則患者預后越差[11-12]。本研究結果也證實腫瘤不同危險度與患者術后復發(fā)情況具有統(tǒng)計學差異，且腫瘤危險度分級是影響胃間質瘤復發(fā)的獨立危險因素之一。作為靶向治療胃腸間質瘤的一線藥物，伊馬替尼已廣泛用于臨床上胃腸間質瘤的治療(術前與術后用藥、輪替與交叉用藥)，且具有較好的治療效果[13]。無論胃腸間質瘤患者腫瘤是否完整切除，術后給予患者常規(guī)服用伊馬替尼，每天400毫克，能有效提高患者生存率，并防止腫瘤的復發(fā)。本研究結果表明：術后是否服用伊馬替尼與患者術后復發(fā)情況具有統(tǒng)計學差異，且該因素也是影響胃間質瘤復發(fā)的獨立危險因素。

綜上所述，內鏡治療胃間質瘤，能有效改善患者病情，加快患者恢復。另外，針對腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險度分級、術后伊馬替尼等獨立危險因素，應及時采取預防措施，提高患者預后。