梁俊剛 李寶 張智海* 劉忠厚

1．中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院脊柱外科，北京100012

2．中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院影像中心，北京100012

3．《中國骨質疏松雜志》社，北京 100102

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種全身性疾病，表現為骨量進行性低下，進而出現骨折風險性增加。目前國內外的普遍共識仍然是以骨密度(bone mineral density，BMD)值來作為骨質疏松的主要診斷標準，但骨密度不能全面反映客觀的骨強度，最多反映70%，且影響骨質疏松的因素很多。有文獻報道，有些患者雖然發(fā)生了骨質疏松性骨折，但骨密度并不低于－2.5SD［1］，說明單獨依靠骨密度來預測和評估骨質疏松骨折的風險顯然是不全面的。所以WHO推薦使用骨折風險預測簡易工具(fracture risk assessment tool，FRAX)來預測骨折風險，該工具除了結合骨密度值，同時還結合了年齡、性別、既往史、口服激素史、吸煙飲酒史等個體化資料，得到每個個體的絕對骨折風險。目前已被歐美很多國家廣泛運用于骨折風險的預測和骨質疏松癥的預防和治療［2－5］。但國內對FRAX軟件應用的研究還方興未艾，FRAX工具要求代入骨密度值為股骨頸的骨密度值，本文中特意將腰椎骨密度值代入FRAX工具并與之進行對比分析，旨在進一步探討非股骨頸部位的，例如腰椎骨密度的臨床價值，觀察將其代入FRAX工具后是否有意義，是否也能全面客觀地評估預測骨折風險，也希望能對國內一些因經濟原因無法獲得股骨頸骨密度數據的地區(qū)進行FRAX研究提供一定的參考，更好地促進FRAX在我國的推廣應用。

1 材料與方法

選取2014年1月至2017年9月于中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院行雙能X線骨密度檢測(DEXA)的中老年人群共9 726人，男性3 351例，女性6 375例，年齡40～89歲，平均年齡(59.88±10.47)歲。根據年齡將總人群分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲共5個組。根據FRAX工具要求，收集每個個體性別、年齡、體重、身高、吸煙史及飲酒史、父母髖部骨折史、腎上腺皮質激素應用史、既往骨折史等臨床資料，以便進行計算。

骨密度測定:采用雙能X線骨密度儀(Hologic Discovery Wi)測定骨密度，選取左側髖部及腰椎的骨密度值代入FRAX工具進行計算。

登 錄 網 站 https://www．sheffield．ac．uk/FRAX/，在測評系統中選擇亞洲，在下級菜單選擇中國大陸模式，根據要求填入每個研究對象的臨床資料，點擊計算，即產生每個研究對象10年內主要部位骨質疏松骨折概率及髖部骨折概率。本文因大部分數據來源于體檢中心，正常人數據偏多，因此FRAX計算結果偏低。

將所得的數據錄入SPSS 17.0軟件進行分析，計量材料因為偏態(tài)分布，使用中位數(P25，P75)表示，組間對比采用配對樣本的秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同部位骨密度值代入FRAX計算總人群骨折的概率

總人群共9 726例患者，將髖部BMD值代入FRAX軟件計算未來10年內發(fā)生主要部位骨質疏松性骨折概率為1.700(1.300，2.300)，同理將腰椎BMD值代入FRAX軟件計算得到該概率為1.500(1.200，2.100)，兩者之間對比顯示差異有統計學意義(Z=－15.486，P=0.000)。將髖部 BMD值代入FRAX軟件計算分析10年內發(fā)生髖部骨折概率為1.100(0.000，0.300)，同理將腰椎BMD值代入FRAX軟件計算得到該概率為 0.100(0.000，0.200)，兩者之間差異同樣有統計學意義(Z=－11.980，P=0.000)。

2.2 FRAX軟件按照性別分別對不同年齡層的人群進行骨折風險預測結果

將男性人群及女性人群按照年齡分組分別統計髖部BMD及腰椎BMD，觀察骨密度值隨年齡變化的規(guī)律。發(fā)現女性髖部BMD及腰椎BMD均隨年齡增大逐漸減小，男性髖部BMD亦大體隨年齡增大逐漸減小，但腰椎BMD不隨年齡增大而減小，骨密度值最高組為80～89歲組，說明影響老年男性腰椎骨密度的因素較多，代入計算FRAX有一定誤差。詳見表1。

3 351例男性患者，平均年齡(57.31±10.13)歲(40～89歲)，分別將髖部骨密度數據及腰椎骨密度數據代入FRAX，結果顯示，10年內主要部位骨質疏松性骨折的概率分別為1.300(1.200，1.500)及1.200(1.100，1.400)，兩者差異有統計學意義(Z=－9.523，P=0.000);10年內髖部骨折的概率分別為0.100(0.000，0.200)及 0.000(0.000，0.100)，兩者差異同樣有統計學意義(Z=－7.583，P=0.000)。

表1 男性及女性人群骨密度隨年齡變化的分布Table 1 Distribution of bone mineral density with age in the male and female population

6 375例女性患者，平均年齡(61.68±10.34)歲(40～89歲)，分別將髖部骨密度數據及腰椎骨密度數據代入FRAX，結果顯示，10年內主要部位骨質疏松性骨折的概率分別為2.100(1.700，2.800)及1.900(1.500，2.500)，兩者差異有統計學意義(Z=－12.302，P=0.000);10年內髖部骨折的概率分別為0.100(0.000，0.400)及0.100(0.000，0.300)，兩者差異同樣有統計學意義(Z=－9.417，P=0.000)。

將3 351例男性患者根據年齡進行年齡分層，共分為5組，將髖部BMD代入到FRAX軟件后，其中10年內主要部位骨質疏松性骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為70～79歲組，10年內髖部骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為80～89歲組。同法將腰椎BMD代入到FRAX軟件后，其中10年內主要部位骨質疏松性骨折概率最低的為80～89歲組，最高的為60～69歲組，10年內髖部骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為70～79歲組。

將6 375例女性患者根據年齡進行年齡分層，共分為5組，分別代入髖部BMD及腰椎BMD后計算，10年內主要部位骨質疏松性骨折概率與10年內髖部骨折概率最低的均為40～49歲組，最高的為80～89歲組。

上述男性人群及女性人群的骨密度數據代入FRAX分析結果詳見表2。

表2 男性及女性人群分別聯合髖部BMD及腰椎BMD并按照不同年齡層的FRAX計算結果Table 2 FRAX calculated using hip BMD or lumbar BMD in the male and female population of different age groups

2.3 FRAX軟件預測不同性別組既往有無骨折病史10年內再發(fā)骨折風險概率對比結果(分別聯合髖部BMD及腰椎MD)

男性人群中無論代入髖部BMD及腰椎BMD，分別計算10年內主要部位骨質疏松骨折概率及髖部骨折概率并對既往有骨折史與既往無骨折史病例進行Mann-Whitney U檢驗(因對比數據為偏態(tài)分布)，結果顯示差異均有統計學意義(P=0.000)。女性人群中同樣按照上述對比分析方法，結果同樣顯示差異均有統計學意義(P=0.000)。以上分析結果詳見表3。

表3 男性及女性人群合并或未合并骨折史的FRAX對比結果(分別聯合髖部BMD及腰椎BMD)Table 3 Comparison of FRAX findings in male and female population with or without fracture history(estimated using hip BMD and lumbar BMD，respectively)

3 討論

OP是最常見的骨病，據統計，我國60～70歲老年人中約1/3患有骨質疏松癥，80歲以上者骨質疏松癥發(fā)生率約占半數以上。而且大多數患者疏于治療，導致骨質疏松癥發(fā)病率是就診率的900倍，且一旦患者發(fā)生骨質疏松骨折，就會導致生活質量嚴重下降甚至出現傷殘，家庭正常的生活秩序被打亂，社會的衛(wèi)生支出也會隨之上升。因而，骨質疏松的預防更重于治療，應該將其定位為最重要最根本的目標。

骨質疏松性骨折的發(fā)生受到諸多因素的影響，比如年齡、既往骨折史及父母髖部骨折史、吸煙、飲酒史、皮質激素的使用史、跌倒等，這些因素有的與骨密度的變化息息相關，有的無直接相關性［6］。因此，需要一種能綜合諸多因素來準確預測骨折風險的工具。2008年，WHO推出骨折風險評價工具FRAX是一種用于評價OP患者發(fā)生骨質疏松性骨折(osteoporotic fracture，OF)風險的計算機評價軟件［7］。應用FRAX工具可以得到10年內主要部位OF(脊椎、前臂、髖骨或肩部骨折)的概率，以及10年內髖部骨折的概率。很多發(fā)達國家及拉美的發(fā)展中國家均已開始大范圍使用FRAX評估工具來指導OP 的防治［8－9］。李扶剛等［10］早在2009 年 4 月即發(fā)現FRAX工具的臨床價值，并認為FRAX要優(yōu)于OST、ORAI、SCORE等工具，建議加強該工具應用的研究。

本研究納入的9 726例受試者，結合表2的統計分析結果說明，無論代入髖部BMD及腰椎BMD，FRAX工具均能較好地反映隨著年齡增長，未來10年主要部位骨質疏松骨折及髖部骨折的風險逐漸增高的規(guī)律。男性組中腰椎BMD在80～89歲組較＜80歲各組增高，故計算得到FRAX值較其他組小，存在一定誤差，筆者認為原因一是利用雙光能骨密度值所測骨密度只反映全身70%的骨密度，二是高齡老年人腰椎存在更嚴重的骨質增生及鈣化，故測的骨密度值會與真實骨密度存在一定誤差，而髖部BMD值尤其是股骨頸BMD值受此因素影響較小。故目前仍主要推薦應用髖部BMD值測定FRAX值，尤其是股骨頸BMD值。除了以上筆者分析的兩點原因外，男性女性各自的性別生理特點也起著重要的作用，王俊等［11］認為年齡增大對腰椎BMD影響較小，但對于女性來說，雌激素水平下降對腰椎BMD影響較大，所以男性腰椎BMD值并沒有隨著年齡增大而降低，反而會增加。傳萬等［12］研究也認為，在60歲以上的男性人群，腰椎BMD值隨著年齡增長有所增高，但股骨頸BMD值是隨年齡增加而降低的;在50歲以上的女性人群，腰椎和股骨頸BMD值均隨年齡增加而降低。故本文中出現男性組中腰椎BMD值80～89歲組較＜80歲各組增高就可以理解了。本研究中女性組各年齡段髖部BMD及腰椎BMD隨著年齡增高，BMD進行性下降，得到的FRAX值分別升高，說明未來發(fā)生骨折的概率增加，故分別代入髖部BMD及腰椎BMD計算FRAX值均能準確預測未來10年骨折風險概率，具有重要意義。

研究結果顯示，總人群中分別代入髖部BMD及腰椎BMD都能準確預測未來10年主要部位骨折及髖部骨折的風險概率，行兩兩對比分析后發(fā)現雖然差異存在統計學意義，但差異并不明顯。筆者結合本研究的9 726例病例分析認為，應用FRAX工具時，代入髖部BMD值得到的未來10年的主要部位骨質疏松骨折及髖部骨折概率準確度高于代入腰椎BMD值得到的概率，尤其對于男性病例，更推薦應用髖部BMD計算FRAX值。Stone等［13］也認為，髖部BMD較脊柱及其他部位骨密度與大部分類型的骨折的相關性更強。很多研究結果也表明［14-15］，局部骨密度對對應區(qū)域的骨折風險預測能力最強，其中髖部骨密度預測的準確度最高。

在應用FRAX工具計算骨折風險的過程中，一些臨床危險因子如性別、是否合并類風濕性關節(jié)炎、皮質激素服用史、糖尿病、既往骨折史等都對FRAX值產生了不同程度的影響，一定要加以重視。比如患有免疫相關疾病的人群長期接受皮質激素治療也會使骨折的危險性增加，Johell等［16］報道該危險性增加16%～21%。糖尿病作為繼發(fā)性骨質疏松的常見原因，目前對于糖尿病患者的骨質疏松骨折風險方面的研究也較多。Giangregorio等［17］將年齡≥50歲的男性和女性糖尿病(n=3 518)和非糖尿病患者(n=36 085)的數據代入FRAX進行對比分析，結果提示FRAX低估了糖尿病患者的主要部位骨質疏松和髖部骨折風險，并認為糖尿病會增加骨折的風險，在計算FRAX時糖尿病應該被當作獨立的危險因素。故筆者建議在應用FRAX工具計算糖尿病患者的骨折風險時，進一步針對相關因素進行校正，比如糖化血紅蛋白值、糖尿病是否合并并發(fā)癥等，這方面的研究有待進一步開展。既往骨折史在FRAX工具的危險因素中有著舉足輕重的地位，Ekman［18］隨訪了一組9 700例年齡≥65歲的老年女性，平均隨訪時間15年，發(fā)現其中有2 680例患者合并既往骨折史，而其再發(fā)椎體骨折風險為25%～50%。另外，無論骨密度高低，只要父母雙親有髖部骨折史，女性患者的髖部骨折風險概率會加倍。本研究結果顯示，無論男性及女性，合并既往骨折史的人群的骨折風險要明顯高于無骨折史人群的骨折風險，差異具有顯著性。

綜上所述，FRAX能夠結合多個危險因素全面客觀地評估骨折風險，極具實用價值。腰椎BMD及髖部BMD代入FRAX后均能較好地預測10年內髖部骨折及主要部位骨質疏松骨折的風險概率，但腰椎BMD更適合于骨質疏松篩查，對于老年男性因干擾因素較多，故更建議應用髖部BMD計算FRAX，準確率更高。筆者建議將FRAX作為一項基本的篩檢工具進行推廣，為及早防治骨質疏松，降低骨質疏松性骨折的發(fā)生風險提供了有力保障，造福廣大中老年人群。