沈德芳

摘 要 隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的強推力施，一系列新一輪的醫(yī)改舉措于2016年正式進入“深水區(qū)”，并在公立醫(yī)院加速落實與深入推進。社會各界紛紛聚焦公立醫(yī)院的改革，要求借助績效審計對公立醫(yī)院的改革成果展開客觀全面的評價。但怎樣提高醫(yī)院績效審計的有效性，現(xiàn)階段還沒有成熟的理論與實踐，加上公立醫(yī)院績效審計存在單一、指標設計不完善、審計過程不規(guī)范等問題，這些問題都亟待解決。本文筆者結合自身工作實踐，就醫(yī)院績效審計的必要性進行論述，并針對醫(yī)院績效審計存在的問題提出了相應的建議，以供參考。

關鍵詞 醫(yī)院 績效審計 審計評價

現(xiàn)代審計事業(yè)經20余年發(fā)展?jié)u漸進入現(xiàn)代化審計的道路，但相較國際先進水平，差距還是非常明顯。[1]20世紀中后期，我國審計理論界始建國家審計制度，醫(yī)院績效審計問題適時正式被納入探討范圍及發(fā)展方向。這期間的績效審計的方法在大部分醫(yī)院改革制度中均存在。我國審計機關在醫(yī)院審計方面，主要表現(xiàn)為真實性與合法性審計，績效審計工作的開展非常少。這主要是因為公立醫(yī)院所提供的產品具有準公共性與正外部效應，難以界定績效評價標準。

黨的十八大以來，不斷完善的醫(yī)療改革以及日益加劇的市場競爭，愈加突顯出績效審計在醫(yī)院管理中的重要位置。對醫(yī)院的經濟活動展開審計分析，既是總結已完成的財務活動，也是執(zhí)行財務預測的基本條件及財務核算管理工作的年度起點，在醫(yī)院經濟活動及運營管理循環(huán)中發(fā)揮著承上啟下的作用。醫(yī)院績效審計受醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)多重性等特點的影響，致使醫(yī)院審計具有一定的復雜性。既往實施的醫(yī)院審計項目，主要是在審計重點中納入醫(yī)院的財務內控制度是否健全有效、財務收支有無違紀違規(guī)行為、是否存在亂收費等諸多內容;未較多地關注醫(yī)院的運行績效、管理水平與服務能力等方面，因而在審計視角下對醫(yī)院績效審計展開討論，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)院績效審計的必要性

（一）開展醫(yī)院績效審計是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必然要求

現(xiàn)階段，現(xiàn)代化醫(yī)院管理的推進工作正在全國公立醫(yī)院踐行開展，而其中的一項重要內容就是現(xiàn)代化醫(yī)院如何實現(xiàn)科學發(fā)展。[2]就醫(yī)院來說，若要實現(xiàn)持續(xù)快速發(fā)展，就必須立足于優(yōu)化整合現(xiàn)有資源水平，實現(xiàn)綜合效益的最大化，加快核心競爭力科學發(fā)展，加快醫(yī)院整體目標建設。如今，落實現(xiàn)代化醫(yī)院管理的一項必然要求便是開展醫(yī)院績效審計?？冃徲嬕欢ㄒ獙⒔洕O(jiān)督的職能充分發(fā)揮出來，優(yōu)先考慮醫(yī)院建設的質量與效益，統(tǒng)籌管理，合理分配所有資源，不斷進行集約型的醫(yī)院經濟的構建。審計部門應重點關注并配合資源配置整合流程中所反映出的無效率、無效果、無經濟的活動，以及是否有違反法律法規(guī)和相關標準的財務收支問題等事項。

（二）開展醫(yī)院績效審計是提升醫(yī)院管理水平的現(xiàn)實需要

近年來，日漸增多的醫(yī)患糾紛以及社會大眾對醫(yī)療服務期望值的上漲，相應地促使醫(yī)院加快提高自身的綜合管理水平，而提升醫(yī)院管理水平的法寶便是開展醫(yī)院績效審計。[3]醫(yī)院績效審計應從經濟性、效益性與效果性的層面綜合分析與評價經濟管理的各項資源，查找與剖析資源管理中存在的問題，并提出合理建議。這樣既有力支持了醫(yī)院的會計核算，又能夠對醫(yī)院不斷完善管理、提高經濟效益起到積極促進作用，實現(xiàn)醫(yī)院的全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)院績效審計的現(xiàn)狀

（一）管理層對醫(yī)院審計現(xiàn)狀認識不足

在傳統(tǒng)觀念中，人們普遍認為醫(yī)院是治病救人的場所，未較好地結合經濟效益和醫(yī)療機構進行考慮，片面地覺得物質資料在生產領域中的產物就是經濟效益，和醫(yī)院的關系不大。除此之外，現(xiàn)階段我國醫(yī)院審計工作的重點發(fā)生改變，傾向于醫(yī)院績效審計的真實性，認為開展績效審計會對真實性審計造成阻礙。審計人員對開展的績效審計工作并不了解，缺乏知識經驗，停留在介紹國外資料;未根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀研發(fā)出與我國國情相符的醫(yī)院績效審計模式，醫(yī)院審計工作不論是理論，還是操作均比較復雜，以致我國醫(yī)院績效審計工作一直停滯不前。

（二）醫(yī)院績效審計基礎薄弱

醫(yī)院績效審計的基礎依賴于被審計單位提供的相應的數(shù)據(jù)資料，這是現(xiàn)階段對單位展開審計的主要方式。若要查找績效審計中存在的問題，必須要保證所提供資料數(shù)據(jù)的真實性、合法性，否則就會失去醫(yī)院績效審計工作存在和評價的價值，出現(xiàn)相關部門做無用功的現(xiàn)象。如今，我國醫(yī)院績效審計工作存在嚴重的資料數(shù)據(jù)造假行為，績效審計的基礎不強，使醫(yī)院績效審計工作的順利進行受到嚴重阻礙。

（三）醫(yī)院的審計方式過于落后

目前，我國醫(yī)院績效審計工作的關鍵點落腳在財務收支審計，尚未融合醫(yī)院績效審計工作，財務收支審計未體現(xiàn)經濟性、效率性與效果性?，F(xiàn)階段，社會發(fā)展提高了對績效審計工作的要求，簡單的定量審計方法已無法應對審計的目標，定性和定量的相互融合已成為現(xiàn)代醫(yī)院績效審計工作的主要發(fā)展趨勢。[4]同時在制定審計策略時，還需將醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀結合起來，制定同其情況相符的審計方案。長時間滯后的管理模式是造成審計方式落實的另一個重要因素，不論是在審計方式，還是管理方法上均無法符合時代的發(fā)展，由此便讓審計方式方法和現(xiàn)實醫(yī)院績效審計工作需求的差距慢慢拉大。

（四）統(tǒng)一的績效審計評價標準難以確定

同醫(yī)院財務審計相比，一直以來制約醫(yī)院績效審計工作的有效開展的一個重要原因便是評價標準很難確定。1999年前后，國家有關部門相繼頒布了一系列標準，包括《醫(yī)院資本金績效評價規(guī)則》《醫(yī)院資本金績效評價操作細則》《醫(yī)院績效評價標準》《醫(yī)院績效評價操作細則》《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等。這些標準給醫(yī)院績效評價工作的深入開展提供了有利條件，也對醫(yī)院績效評價行為起到了規(guī)范作用，進一步增強了評價結果的客觀公正性。[5]但對醫(yī)院的績效審計而言，現(xiàn)階段還未有一個明確的醫(yī)院指標評價標準，也缺少醫(yī)院績效審計方面的準則性質的可操作性指導文件，如此一來就無法深入展開醫(yī)院績效審計。

三、改善當前醫(yī)院績效審計現(xiàn)狀的對策

（一）突破傳統(tǒng)的思維模式

從傳統(tǒng)固化的思想觀念中突破出來，對新時期契合“醫(yī)改”政策的審計特征予以重新認識，主要是將傳統(tǒng)體制和市場經濟體制之間的差別進行區(qū)分，清楚地知曉政府審計是不斷發(fā)展完善的審計。[6]肯定審計機構的地位，將一定的地位與職位賦予審計機構。認真對醫(yī)院的具體運行模式進行考察，區(qū)分領域內的相關工作，明確內設機構和相關部門的職責;理順審計思路，將其審計的目標和審計的重點綜合確定出來，提出可行性建議。

（二）提升醫(yī)院績效審計基礎

提升醫(yī)院績效審計基礎便是加強對被審計單位提供的數(shù)據(jù)資料的監(jiān)管，讓被審計單位提供的數(shù)據(jù)資料的真實性得到保證。[7]醫(yī)院建立的財政結構必須與審計署下發(fā)文件的要求相適應，建設同其相適應的醫(yī)院績效審計部門。將合法性和真實性的工作做好，對醫(yī)院績效審計工作進行完善，而這也是我國醫(yī)院財政審計部門的職責所在。為保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，醫(yī)院必須設計可行性方案，方案制定過程中需要深入研究目標是否能夠嚴格執(zhí)行，目標管理過程是否嚴謹，目標考察是否公平公正等。

（三）明確評價原則，規(guī)范評價標準，建立評價體系

醫(yī)院績效審計有著諸多不同的對象，很難統(tǒng)一衡量審計對象的經濟性、效率性和效果性的標準，故須對幾個評價的原則予以明確。第一，結合審計績效與審計公平，堅持獨立性原則，不能有失偏頗。第二，結合績效審計和醫(yī)院審計。第三，結合醫(yī)院長期績效與短期績效。盡可能讓短期醫(yī)院績效服從于醫(yī)院長期績效，讓醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性得到保證。醫(yī)院績效審計標準應結合定量和定性的方法。[8]其中，國家的法律法規(guī)，黨和政府的各項方針、政策，主管部門有關規(guī)定等均包括在定性標準中。而政府預算、計劃的各項具體指標、業(yè)務規(guī)范和經濟技術指標等則屬于定量指標的范疇。總而言之，要將物化勞動和活勞動消耗的絕對量指標以及工作效率和效果的相對量指標綜合反映出來。

（四）完善審計體系，創(chuàng)新審計方法

在相關部門尚未將統(tǒng)一的標準與規(guī)范制定出來之前，各醫(yī)院須把自身實際情況結合起來，展開必要的研究。從傳統(tǒng)方法的束縛中突破出來，大膽創(chuàng)新，制定和自身實際相符的標準與規(guī)范，最終讓具有專業(yè)特色的績效審計評價體系形成。醫(yī)院對內容創(chuàng)新要引起重視，同過去財務收支審計相比，績效審計在廣度與深度上均有很大改變，因此需選擇由點到面、由淺入深的方式，從多個領域（投資審計、財政支出審計、經濟責任審計等）逐一突破。之后再向縱深拓展，向面上鋪開，將大部分審計領域覆蓋。[9]同時注重結合，堅持結合常規(guī)審計和績效審計，也可結合財務財政收支審計，結合預算執(zhí)行審計，結合與領導干部經濟責任審計。重視評價和衡量被審計單位、被審計人員在財政資金運用效益中的情況。將工作重點突出，立足于大規(guī)模地開展績效審計以及尚不具備條件的情況，可選擇一些重點單位、重點資金、重點項目作為試點，整合審計力量展開探索，形成一套行之有效的審計方法。

（五）加強業(yè)務培訓，提高人員素質

現(xiàn)階段，審計人員知識結構較為單一，很少有和績效審計要求相符的一專多能的復合型人才，因而當務之急便是加強績效審計培訓。[10]需借助多種形式、多種類型，通過諸多渠道對審計人員進行培訓，促進審計人員綜合素質與開展績效審計的工作水平的提高。重點將審計人員的思路拓寬，要讓審計人員擁有創(chuàng)新能力?？蓪⒉煌谪攧諏徲嫷膯栴}找出，秉承聯(lián)系發(fā)展的觀念看待審計查出的問題，并將其解決。要積極開展對審計人員的培訓，讓審計人員對醫(yī)院工作有十分深刻的了解，并對醫(yī)院的業(yè)績進行有價值地評判。要培訓績效審計方法和技術，重點提高審計人員績效審計的能力，豐富他們的經驗。要展開包括統(tǒng)計學、社會科學、計算機技術等在內的具體績效審計項目的技能培訓。

四、結語

醫(yī)院應在績效審計專項活動的開展上給予重視并加大力度，客觀評價醫(yī)院的經營管理狀況，深入淺出地結合多項分析來對所發(fā)現(xiàn)的問題進行剖析。如衛(wèi)生資源的效能結構分析，醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新能力分析，醫(yī)院現(xiàn)金流量情況的分析，醫(yī)療市場分析，成本費用控制分析等。將優(yōu)化配置醫(yī)院現(xiàn)有資源的建議和措施提出來，幫助管理者更加合理地從宏觀、微觀層面調控醫(yī)院工作，利用衛(wèi)生資源，促進衛(wèi)生服務效益的提高，快速協(xié)調發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，同新形勢下醫(yī)院發(fā)展的需要相適應。

（作者單位為云南省第三人民醫(yī)院）

參考文獻

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