李 琚，項尖尖，王寶華，葉爭渡，許 敏，趙齊羽

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 浙江 杭州 310003）

臨床上胸腔積液發(fā)生率高，其良惡性的鑒別診斷也較為困難。胸部X線，肺部CT檢查等影像學(xué)檢查大多只能判斷有無胸腔積液以及胸腔積液的量，而無法定性。穿刺抽液進行脫落細胞學(xué)或胸膜穿刺病理學(xué)檢查是目前公認的最直接可靠的方法，但是臨床上實際操作中穿刺抽液屬于有創(chuàng)檢查并且陽性率較低。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，近幾年臨床越來越依賴超聲進行胸腔積液檢查，而高頻超聲能清楚觀察胸膜的病變情況，并且測量胸膜的厚度。本文對210例胸腔積液患者做了超聲檢查并測量其胸膜厚度，旨在探討該方法對良惡性胸腔積液的鑒別診斷意義，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016年2月—20018年11月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，超聲檢查發(fā)現(xiàn)各種原因所致胸腔積液患者共210例。結(jié)合這些患者的臨床癥狀、CT、MRI檢查和胸水常規(guī)、生化、ADA、CEA、TB-PCR、脫落細胞檢查證實其中良性胸腔積液149例，男性108例，女性54例，年齡17～68歲，平均38.8歲，其中結(jié)核性胸腔積液112例，膿性胸腔積液14例，非特異性感染性胸腔積液9例，心源性胸腔積液14例；經(jīng)CT、MRI和病理學(xué)或脫落細胞檢查證實為惡性胸腔積液61例，男性49例，女性12例，年齡38～84歲，平均61.2歲，其中肺癌41例，惡性淋巴瘤9例，轉(zhuǎn)移性腫瘤7例和胸膜間皮瘤4例。

2.2 方法與儀器

所有患者均先通過超聲引導(dǎo)下使用深靜脈留置針穿刺進入胸腔，采用閉式引流法，待胸腔積液全部抽凈（超聲檢查證實積液厚度為5～10mm）后再行超聲檢查。

采用儀器：Sequoia 512、Toshiba8000和GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～11.0MHz。常規(guī)先使用低頻探頭，患者取坐位，沿肩胛下角線和腋后線掃查，取平臥位時，沿腋前線和腋中線掃查。選擇胸膜最厚部位，擇點定位，改用高頻探頭，測量胸膜厚度并記錄[3]，以10mm為界，分為兩組進行統(tǒng)計學(xué)比較。

2 結(jié)果

210例胸腔積液患者中，胸膜厚度≥10mm為61例，其中惡性胸腔積液為57例（93.4%），良性胸腔積液為4例（6.6%），胸膜呈板狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫性增厚，局部可見鈣化灶。胸膜厚度＜10mm為149例，其中惡性胸腔積液為4例（2.7%），良性胸胸腔積液為145例（97.3%）。二者比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理χ2＝49.9，P＜0.01，有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

胸膜病變最常見表現(xiàn)為胸膜增厚。胸膜增厚（pleural thickening）是在胸膜病變基礎(chǔ)上肉芽組織增生與纖維蛋白沉著使其發(fā)生纖維化改變，引起胸膜厚度發(fā)生變化的表現(xiàn)。病理通常顯示分為結(jié)核性肉芽組織增生、胸膜纖維組織增生、腫瘤細胞增生[1]。胸膜增厚的常見病因為氣胸，彌漫性間皮瘤，結(jié)核性胸膜炎[4]，彌漫性惡性間皮瘤，肺癌，轉(zhuǎn)移性腫瘤，慢性化膿性胸膜炎等。胸膜病變的性質(zhì)不同，其增厚的超聲表現(xiàn)也大不相同[5]。超聲檢查對胸膜病變的診斷具有非常重要的價值，能清楚顯示出胸部X線檢查分辨困難的病理圖像表現(xiàn)，也可顯示胸膜上的腫塊、鈣化、結(jié)節(jié)及包裹性積液的部位，程度，范圍和性質(zhì)，包括血性，膿性或者乳糜性，判斷是否有分隔或包裹，是否與周圍胸壁，肋骨有粘連，觀察胸腔積液周邊部位的胸膜增厚、局限性胸膜增厚、彌漫性胸膜增厚，利于胸膜良、惡性病變鑒別。文獻報道[2]壁層胸膜≥10mm，惡性征象的特異性為94.0%。與本組資料非常接近，充分說明胸膜厚度以10mm為界，作為對良、惡性胸腔積液鑒別診斷具有重要的意義[8]。

但是超聲檢查在胸膜病變定性診斷上仍有一定的局限性，因胸膜分布范圍較廣，給掃查帶來較大困難，又受肺氣干擾影響較大，尤其對縱隔處胸膜顯示困難。目前胸水脫落細胞學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢病理學(xué)檢查仍是診斷胸膜病變的金標準。但脫落細胞學(xué)檢查陽性率低于50%，其與超聲檢查聯(lián)合則可大幅提升診斷的準確率。并可通過超聲引導(dǎo)進行胸膜增厚處的經(jīng)皮穿刺活檢進一步明確診斷[6]。

最后，超聲檢查具有操作方便、無創(chuàng)、可實時觀察以及價廉等優(yōu)勢，可作為胸膜增厚病變篩查的首選方法之一[7]。